Разновидности пневмоний
Пневмония при гриппе
Поражения легких при гриппе являются одним из наиболее частых и тяжелых его осложнений и наблюдаются в 13,0–72,8% случаев заболеваний гриппом (В.И. Глинчиков, 1922; В.К. Власов, 1956; К.Н. Гурьева и П.К. Климов, 1960; Н.В. Сергеев, 1960, и др.). Более чем у половины больных обнаруживается связь пневмонии с гриппозной инфекцией (Н.И. Морозкин, 1960).
Термином «гриппозная пневмония» объединяются различные формы заболевания от молниеносной первичной истинной гриппозной геморрагической пневмонией, нередко ведущей к смерти, до различно протекающих форм вторичной пневмонии, являющейся по существу сопутствующим гриппу заболеванием, обусловленным различной микрофлорой. В связи с этим есть попытки классифицировать пневмонию при гриппе по характеру основного заболевания – вирусная пневмония, пневмония при остром (сезонном) катаре верхних дыхательных путей (В.К. Власов); по характеру возбудителя – вирусная, вирусно-бактериальная, бактериальная П. (М.Д. Тушинский, А.А. Коровин и П.А. Ковалев); по времени появления – ранняя и поздняя пневмонии (М.Д. Тушинский, Н.И. Морозкин и др.). Однако ни одна из предложенных классификаций не дает возможности учесть этиологические, патогенетические и клинические особенности различных вариантов пневмонии при гриппе и поэтому многие авторы все воспалительные процессы в легких, возникающие при гриппе, называют гриппозной пневмонией.
В течение длительного периода времени изучался вопрос о роли вируса и бактериальной флоры в развитии пневмонии при гриппе. При исследовании мокроты у больных с пневмонией при гриппе (во время различных его эпидемий), как правило, обнаруживалась смешанная микрофлора: пневмококк, палочка Пфейфера, стрептококк, стафилококк (Г.А. Ивашенцев, 1922; М.А. Рапопорт, 1933; Д.М. Зислин и др., 1951); за последнее десятилетие (1951–1960) отмечено значительное изменение состава микрофлоры. Так, чаще обнаруживаются зеленящий и гемолитический стрептококк, стафилококк и палочка Фридлендера (В.К. Власов, 1957; Н.И. Морозкин, 1960). Однако, по-видимому, указанные микроорганизмы являются основным этиологическим фактором лишь в развитии вторичной бактериальной пневмонией при гриппе, тогда как первичная пневмония вызывается вирусом. Вторичная пневмония при гриппе развивается подобно любой бронхопневмонии; отличием является то, что при гриппе пневмонии развиваются на фоне понижения защитных сил организма (общетоксическое действие вируса), а также местных изменений в дыхательных путях и легком, обусловленных действием гриппозного вируса (или его токсина).
Клиническая картина пневмонии при гриппе характеризуется большой вариабельностью, что связано с различием этиологических факторов, ее вызывающих. Как правило, заболевание начинается остро, обычно одновременно с появлением симптомов гриппа (Н.И. Морозкин, М.Д. Тушинский). Реже поражение легких возникает не сразу. При соответствующем лечении гриппа через несколько дней от начала болезни больной начинает себя чувствовать лучше, температура снижается до субфебрильных или даже до нормальных цифр; однако через 3–7 дней температура вновь повышается обычно с ознобом, возобновляются явления интоксикации, усиливается кашель, иногда появляются боли в области грудной клетки, одышка. Большинство больных жалуется на сильную головную боль, боли при движении глазных яблок, ломоту во всем теле, адинамию, общую слабость; часто бывает насморк или только ощущение заложенности носа, сухой с небольшим количеством мокроты кашель. В отдельные эпидемии гриппа с различной частотой наблюдается кашель с выделением мокроты с примесью крови (геморрагическая пневмония). Температура тела быстро достигает высоких цифр (во время эпидемии гриппа в 1957 г. более чем у трети больных пневмонией температура была выше 40°). Длительность высоколихорадочного периода продолжается в среднем 2–11 дней, зависит от тяжести течения гриппозной пневмонии. Температура чаще падает критически до субфебрильных или нормальных цифр.
При объективном исследовании больного отмечаются гиперемия зева, симптом зернистости мягкого неба (Н.И. Морозкин). Нередко обнаруживается ринит или тонзиллит. Физикальное исследование не всегда дает возможность выявить наличие воспалительного процесса в легких. Данные перкуссии чаще не убедительны – отмечается небольшое укорочение или притупление перкуторного звука на ограниченном участке, а почти в 30% изменения в легких перкуторно не определяются. При аускультации часто обнаруживается ослабленное дыхание над очагом воспаления, сменяющееся жестким или везикулярным. Бронхиальное дыхание, так же как и крепитация, встречается редко; чаще выслушиваются влажные, мелкопузырчатые и сухие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся также своим непостоянством. Лишь у небольшого числа больных клинические проявления гриппозной пневмонии выражены более отчетливо. При гриппозной пневмонии, как правило, поражается одно легкое, чаще правое, процесс при этом локализуется в нижней доле (М.Д. Тушинский, В.К. Власов).
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при гриппозной пневмонии характеризуются непропорциональным повышению температуры возрастанием частоты пульса (относительная брадикардия), а иногда и брадикардией; отмечаются колебания артериального давления (чаще понижение), иногда небольшое расширение сердца в поперечнике, приглушение I тона у верхушки и даже появление функционального систолического шума.
При исследовании периферической крови почти в 50% случаев обнаруживается ускоренная РОЭ. Количество лейкоцитов в первые дни у половины больных увеличено (до 15 000–20 000), у остальных – нормально или даже понижено. В дальнейшем у значительного числа больных гриппозной пневмонией количество лейкоцитов уменьшается (на 4–5 день заболевания лейкопения обнаруживается в 50% случаев). Отмечается анэозинофилия или эозинопения, нейтрофилез, часто со сдвигом влево.
При исследовании мочи в разгаре заболевания часто наблюдается альбуминурия и кратковременная гематурия. В отдельных случаях гриппозной пневмонии выявляются паренхиматозные изменения с гемисферной локализацией, симптомы раздражения мозговых оболочек и даже энцефалит (Е.Ф. Давиденкова с сотр., 1959). После снижения температуры нередко отмечаются изменения со стороны вегетативной нервной системы: потливость, наклонность к брадикардии, артериальная и венозная гипотония.
Некоторые авторы отмечают зависимость клинико-рентгенологической картины гриппозной пневмонии от характера микрофлоры. Так, М.Д. Тушинский и М.Б. Коган считают, что поражение легких при гриппе, особенно в ранние сроки (иногда являясь первым проявлением гриппа), обусловливается не бактериальной флорой, а вирусом. Присоединение бактериальной флоры к вирусной пневмонии изменяет ее клиническую картину: возникает множественный альвеолярный воспалительный процесс с усилением температурной реакции. В.К. Власов отмечал, что пневмония у больных гриппом, из мокроты которых высевался пневмококк, начинались, как правило, остро, с сильным ознобом, высокой температурой (выше 39,0°) и протекали с более отчетливыми изменениями со стороны легких, со значительно выраженным лейкоцитозом. Рентгенологически в таких случаях обычно отмечались более массивные инфильтративные изменения в альвеолярной ткани. В противоположность этому пневмонии у больных гриппом, из мокроты которых высевался стрептококк, начинались обычно менее остро, температура, как правило, не превышала 39°. Перкуторные и аускультативные данные со стороны легких, указывающие на пневмонию, были обычно скудными или отсутствовали. Рентгенологически эти пневмонии были по преимуществу интерстициальными, лишь с мелкими очаговыми изменениями в паренхиме легких. Лейкоцитоз в периферической крови этих больных был умеренным и не превышал обычно 13 000. Тип вируса, по мнению В.К. Власова, характерных изменений в клинической и рентгенологической картине пневмонии, как правило, не вызывал. Однако, по-видимому, большая вариабельность клинической картины гриппозной пневмонии определяется типом вируса, а также разнообразием флоры, присоединяющейся в период течения вирусного гриппа, и, конечно, состоянием макроорганизма.
Сравнительно частым осложнением пневмонии при гриппе является сухой, а иногда и экссудативный плеврит. Гриппозная пневмония иногда обусловливает обострение туберкулеза легких. Первичная (вирусная) пневмония иногда осложняется нагноительными процессами в легких, в частности гангреной. После перенесенной гриппозной пневмонии нередко наблюдается длительный субфебрилитет в результате обострения хронических заболеваний (тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа и др.).
Диагноз гриппозной пневмонии основывается на серологических и бактериологических, а также клинико-рентгенологических данных, отличающих ее от других вариантов и форм очаговой пневмонии. Гриппозная пневмония обычно наблюдается в периоды пандемии гриппа и характеризуется выраженными явлениями интоксикации и поражениями нервной системы, часто сопутствующими катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, сравнительно скудными и изменчивыми физикальными данными, значительной частотой лейкопении, мало выраженной реакцией со стороны РОЭ, своеобразной рентгенологической картиной.
Лечение гриппозной пневмонии, так же как и прочих форм очаговой пневмонии, – комплексное и индивидуальное. Правильно организованный уход, строгое соблюдение соответствующего режима имеют большое, часто решающее значение для сохранения жизни больного с тяжелой формой заболевания. Показана кислородная терапия, которая устраняет гипоксемию, сокращает процент осложнений и способствует более быстрому выздоровлению больных. Применение антибиотиков и сульфаниламидов оказывает соответствующий эффект, но не у всех больных. Значительно лучшее терапевтическое действие наблюдается при назначении в комплексе лечебных мероприятий специфического противогриппозного препарата – сыворотки реконвалесцентов.