Реферат
на тему: «Рентгенодиагностика остеомиелита»
Сообщение о рентгенологических наблюдениях остеомиелита можно найти уже в ранних работах, посвященных данному вопросу, начиная с конца 19 в.
В 20 в. число отечественных публикаций о рентгенологической характеристике остеомиелита при различных формах, стадиях, локализациях и методах лечения непрерывно возрастало.
Методы исследования. При обычной рентгенографии (не менее чем в двух взаимно-перпендикулярных проекциях) следует пользоваться возможно более жесткими для данного объекта лучами (при напряжении выше: 60 КВс отсеивающей решеткой) для получения на рентгенограммах изображения структуры и костей, и мягких тканей.
При асимметричном поражении кости остеомиелитом следует просвечиванием или стандартными рентгенограммами выявить локализацию процесса и дополнить исследование рентгенограммой в проекции, при котором наиболее измененная часть кости предстает краеобразующей. При хроническом остеомиелите, протекающем со значительным склерозом и гиперостозом, для выявления деталей структуры пораженного отдела кости применяют рентгенографию при более жестком излучении: часто в таких случаях полезно пользоваться томографией или узким тубусом. С помощью послойного исследования удается выявлять секвестры, расположенные глубоко в утолщенной и склерозироваяной кости; размеры очагов деструкции, обнаруживаемые этим методом, много меньше определяемых обычной рентгенографией: их диаметр 3—5 мм.Для послойного исследования пользуются острофокусной трубкой при шаге томографии не более 5 мм.Стереорентгенографический метод рентгенологического исследования показан при фистулографии.
Гематогенный остеомиелит.Вотличие от остеомиелита на почве ранения или открытого перелома, гематогенный остеомиелит, поражая главным образом больных в младенческом, детском, отроческом и юношеском возрастах, локализуется в метафизах, метадиафизах или на всем протяжении диафизов преимущественно крупных трубчатых костей; выявление рентгенологических признаков остеомиелита зависит от ряда причин, в том числе от фазы и локализации процесса, возраста и реактивности больного, методов лечения и т. д.
Чем острее протекает остеомиелит, тем значительнее преобладают на рентгенограммах процессы разрушения (очаги просветления с тенями участков некроза и секвестрации на их фоне) над явлениями созидания (теин периостальных остеофитов, реактивное склеротическое затемнение кости, заращение костномозгового канала).
В то время как у младенцев до двух лет первые прямые рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита могут появиться уже через несколько дней после начала заболевания, у истощенных больных и стариков, напр., тень периостального остеофита не возникает длительно, иногда многие недели.
Чем поверхностнее расположен очаг остеомиелит и чем меньше объем деструкции, тем больше процессы созидания (толщина и протяженность периостального остеофита) преобладают над разрушением.
Первые косвенные рентгенологические признаки острого гнойного гематогенного О. обусловлены местным отеком мягких тканей и заключаются в утолщении и потере дифференцировки или резкости очертаний главным образом глубоких мышечных слоен и межмышечных прослоек на уровне поражения; на рентгенограммах они могут быть выявлены уже спустя 1—3 дня шил начала заболевания, что практически важно в свете современных возможностей абортивного лечения острого остеомиелита антибиотиками.
Первые прямые признаки гематогенного гнойного остеомиелита — тонкая, неинтенсивная линейная тень оссифицирующего периостита, не вплотную прилегающая к поверхности кости; продолговатые просветления (очаги деструкции) при локализации процесса типично в метадиафизах трубчатых костей у неистощенного больного могут быть выявлены на рентгенограмме не ранее 7—15 дней означала болезни; при лечении антибиотиками теми появления и нарастания этих признаков медленнее, а интенсивность слабее. На фоне нарастающего неравномерного просветления кости — остеопороза и деструкции иногда уже через 2—3 недели от начала болезни при гематогенном гнойном остеомиелите начинают все более контрастно выделяться некротические участки кости, лишенные кровоснабжения и сохраняющие тень нормальной интенсивности. Отграничение их линией просветления от окружающей живой неравномерно прозрачной костной ткани на рентгенограммах знаменует превращение участков некроза в секвестры. Тени секвестров в диафизах трубчатых костей имеют вытянутую вдоль длинника кости форму и часто зубчатые концы; в зависимости от толщины и расположения они квалифицируются как тотальные (занимающие все стенки цилиндра кости) или частичные. Частичные секвестры могут охватывать всю толщу какой-либо стенки цилиндра диафиза (проникающие секвестры) или занимать часть толщины этой стенки — внешнюю (корковые секвестры) или внутреннюю (центральные секвестры); корковые и центральные секвестры обычно изъедены соответственно с внутренней или внешней стороны.
Рентгенологическое выявление тени секвестров и точная характеристика их возможны лишь при объемном анализе рентгенологической картины.
В случае позднего возникновения новых участков некроза и секвестрации на фоне нарастающего воспалительного просвет линии кости в подострой фазе остеомиелита тени таких некрозов и секвестров не выделяются на фоне окружающей костной ткани и потому на рентгенограммах неразличимы. Одновременное и постепенное нарастание пролиферативной реакции надкостницы отображается на рентгенограмма утолщением прежде линейного затемнения на поверхности кости; при рецидивирующих вспышках остеомиелита это затемнение — периостальный остеофит — приобретает слоистую структуру, а число слоев соответствует числу вспышек процесса. В участках гибели или прорыва надкостницы тень периостального остеофита не возникает. Периостальный остеофит может муфтообразно охватывать пораженную трубчатую кость или быть асимметричным, напр. при поверхностном, корковом остеомиелите. Реактивный оссифицирующий периостит при гематогенном гнойном остеомиелите иногда проявляется на рентгенограммах не гладким линейным или полосовидным затемнением, а извилистой или бахромчатой полосой с фестончатыми очертаниями. Следует указать, что чем ранее мыло начато лечение остеомиелита антибиотиками, тем меньше и позже выявляются на рентгенограммах периостальная реакция, очаги деструкции, некроза и секвестрации. Будучи отделена от коркового слои в подострой фазе остеомиелита тонкой линией просветления, тень «неассимилированного» периостального остеофита при затихании процесса или переходе его в хроническую фазу постепенно сливается с корковым слоем кости (ассимилированный периостальный остеофит), обусловливая гиперостоз. Переход гнойного остеомиелита в хроническую фазу характеризуется на рентгенограммах постепенным исчезновением пятнистого просветления кости, а затем появлением и нарастанием реактивного остеосклероза, окаймляющего очаги деструкции или секвестрации. Остеосклероз вокруг секвестров отображает на рентгенограммах секвестральную коробку; в стенках ее видны 1 или несколько гладко очерченных овальных или круглых просветлений — клоачных отверстий, через которые дренируется содержимое секвестральной полости. В итоге длительного хронического течения остеомиелита трубчатой кости с преобладанием реактивных созидательных процессов над разрушительными просветление костномозгового капала трубчатой кости постепенно исчезает — он зарастает костной тканью и на уровне поражения почти или вовсе не дифференцируется (эностоз). Часто легко различимые в острой и подострой фазах тени секвестров в хронической фазе все более теряются на фоне склерозированной и утолщенной кости, особенно при малой их величине; в таких случаях для выявления их на рентгенограммах требуется применение усиленных снимков или томографии. Лишь при отторжении секвестра интенсивная, часто неправильной формы тень его может быть видна частично пли полностью в мягких тканях вблизи кости. Тени главным образом мелких очагов некроза и секвестрации при благоприятном течении остеомиелита, особенно при аффективном применении антибиотиков, постепенно сливаются с окружающей костной тканью (реваскуляризуются и вживают) или исчезают (рассасываются грануляциями).
Редкие случаи — около 3—4% — локализации гематогенного остеомиелита в плоских и губчатых костях в динамике развития характеризуются на рентгенограммах значительно более поздним появлением склеротического реактивного затемнения и тенен периостальных остеофитов (где имеется камбиальный, остеогенетический слой надкостницы). Тени секвестров здесь значительно менее контрастно выявляются на рентгенограммах, чем в трубчатых костях, из-за малой толщины коркового слои.
Осложнения гнойного остеомиелита. При заболевании гнойным остеомиелитом в периоде роста в динамике на рентгенограммах могут наблюдаться укорочение и деформация кости или удлинение ее сравнительно со здоровой стороной. При переходе с мотафиза на эпифиз остеомиелита обычно осложняется гнойным артритом, который выражается на рентгенограммах в первую очередь сужением суставной щели, т. е. разрушением суставных хрящей, и т. д. При значительной деструкции кости, гибели надкостницы, а также при недостаточном развитии укрепляющего кость периостального остеофита может наблюдаться осложнение остеомиелита патологическим переломом. Осложнение остеомиелита стойким свищом требует контрастного рентгенологического исследования — фистулографии — для выяснения источника его (секвестральная полость, инородное тело, грануляции) и хода свищевого канала. Наличие грануляций на стенках свищевых ходов и полостей при остеомиелите выражается на рентгенограммах мелкофестончатыми очертаниями теней контрастного вещества в свищевом канале. В качестве контрастных веществ наиболее целесообразны и безвредны йодолипол, 40% водный раствор соргозина, взвеси углекислого висмута в глицерине и т. п. Взвесь бария не рекомендуется.