Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Минздрава России
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Л.Н. Клименов
Преподаватель: доцент
Куратор студент Сиденко Н. Н.432 группы
Академическая история болезни
РЕБЕНОК:
ВОЗРАСТ: 2 года 6 месяцев Дата рождения: 5 января 2006 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое
течение, стаж 4 месяца.
Сопутствующие заболевания:
Срок курации: от 03.09. 2008г. до 11.09. 2008 г. ч. м год.
Куратор ст. Сиденко Наталья Николаевна,432 гр. (подпись)
Преподаватель (подпись) (оценка)
г. Барнаул 2008 год
Дата и время поступления: 28 августа 2008 г.705 - 715
Дата и время выписки: 12.09 2008 год.
Отделение терапевтическое Палата № 17
Проведено – дней: 9
Виды транспортировки в отделение: может идти
Группа крови IIРезус – принадлежность положительный
Побочное действие лекарств (непереносимость) название препарата, характер побочного действия нет
Фамилия, имя, отчество:
Пол:
Возраст:
Дата рождения:
Постоянное место жительства:
Адрес родственников и номер телефона:
| Родственник | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Место работы |
| Мать | Гуртяк Юлия Владимировна | 27 | Не работает |
| Отец | Гуртяк Александр Андреевич | 24 | ОАОРНД-машинист |
7. Название детского учреждения: не организован
8. Кем направлен больной (название лечебного учреждения)
Больница № 7
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет
10. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет
11. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стаж 4 месяца
12. Диагноз клинический: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стаж 4 месяца
13. Диагноз заключительный клинический: Сахарный диабет 1 типа,
тяжелое течение, стаж 4 месяца.
14. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания всего 1 раз.
15. Исход заболевания: выписана с улучшением.
16. Особые отметки: ребенок госпитализирован с мамой, на медицинское вмешательство согласны.
17. Дата курации 3 сентября 2008 год.
Куратор Преподаватель
При поступлении:
Основные: на понижение аппетита, зуд кожи, похудание, постоянную жажду, частое мочеиспускание с нередким появлением ночного недержания мочи.
Второстепенные: на чувство слабости, головную боль, тошноту, рвоту, боль в животе.
На день курации ребенок жалоб не предъявил.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesismorbi)
Со слов мамы, заболевание началось в апреле 2008 года, когда девочку стала беспокоить постоянная жажда. Мама заметила, что ребенок резко похудел за 2 недели на 3кг.20 апреля родители девочки обратились к участковому педиатру, были назначены анализы. В анализе мочи от 22.04.08: сахар 28 ммоль/л, ацетон 15,5 ммоль/л. 24 апреля 2008 года девочка была госпитализирована в Городскую детскую больницу № 1, где был впервые выставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение; впервые выставлен: Кетоацидоз II - III степени. Ежедневно проводились исследования гликемического профиля; исследования мочи на кетоновые тела, ацетон; общий анализ крови. чем лечили!!!!
В стационаре девочка получила лечение:
На фоне лечения состояние девочки улучшилось. В удовлетворительном состоянии девочка была выписана домой. Санаторно-курортное лечение не проводилось. Состояние ремиссии длилось 4 месяца. В течение этого времени девочка соблюдала диету.
С 28 августа возникла тошнота, боль в животе, режущего характера однократная рвота, частое мочеиспускание с частым недержанием мочи, головная боль, общую слабость, недомогание. Родители доставили девочку в Городскую детскую больницу № 1. Врачи провели исследования гликемического профиля:
28 августа 2008 год.
7.30 – 15,0 ммоль\л
10.30 – 19,7 ммоль\л
12.30 – 11,0 ммоль\л
15.30 - 11,5 ммоль\л
17.30 – 9,3 ммоль\л
20.30 – 16,6 ммоль\л
23.30 – 13,2 ммоль\л
2.30 – 12,8 ммоль\л
5.30 – 12,8 ммоль\л
Исследования мочи на ацетон: содержание ацетона 1,5 ммоль/л. Девочку с мамой отправили на стационарное лечение, где был выставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, сатж 4 месяца. В стационаре девочка получила медикаментозное лечение, была назначена адекватная инсулинотерапия (Актропид 40 МЕ, подкожно; Протафан 2 ед, подкожно) На фоне проводимой терапии состояние девочки улучшилось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Жалобы на сниженный аппетит, постоянную жажду, частое мочеиспускание с нередким появлением ночного недержания мочи, кожный зуд, общую слабость, недомогание, данные анамнеза заболевания позволяют предположить, что в патологический процесс вовлечены органы эндокринной системы.
Течение заболевания – хроническое. Характер процесса – наследственный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesisvitae).
Ребенок желанный, из полноценной семьи. Девочка от I беременности I родов. Беременность протекала с наличием токсикозов в первом триместре (тошнота, рвота). Дата родов 5 января 2006 года в 7.40ч. Беременность протекала на фоне фето – плацентарной недостаточности. Питание мамы во время беременности полноценное, разнообразное, эргокальциферол принимала с 30 недели беременности 10 дней по одной драже (500 МЕ) ежедневно. Роды срочные, I зрелым плодом.
I период родов 6 часов 10 минут;
II период родов 30 минут;
Безводный период – 4 часа 10 минут;
Околоплодные воды светлые
Оценка состояния ребенка по шкале Апгар – на первой минуте 7,5 баллов
- на пятой минуте 8 баллов
Состояние ребенка при рождении удовлетворительное, закричал сразу.
Масса при рождении – 3630 гр.;
Рост – 51 см.;
Окружность головы – 34 см.;
Окружность груди – 34 см.;
Максимальная физиологическая убыль массы составила 205 граммов(максимально допустимая потеря от первоначальной массы составляет 6 - 8%, в данном случае убыль в массе девочки составила 5,7%, что соответствует норме)
К груди приложена на 1 сутки, грудь взяла активно, сосала грудь активно.
Пуповинный остаток отпал на 3 день, пупочная ранка заживала быстро, без нагноений. Из роддома выписаны на 6 сутки. При выписке из роддома у девочки наблюдалась кефалогематома правой теменной области, физиологическая желтуха, поставлена группа риска II – IV. Масса при выписке составила 3425 гр. .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: выявлены пренатальные факторы риска со стороны мамы наличие фето–плацентарной недостаточности. со стороны ребенка - кефалогематома правой теменной области, физиологическая желтуха, поставлена группа риска II – IV.
НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Физическое развитие ребенка на первом году жизни
Физическое развитие, помесячные прибавки
| Показатель | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Масса, гр. | 4550(+675) | 5227(+673) | 5990(+765) | 6755(+825) | 7580(+420) | 8000(+748) | 8748(+352) | 9100(+400) | 9500(+100) | 9600(+200) | 9800(+260) | 10060(+300) |
| Рост(длина в см) | 54(+4) | 58(+3) | 61(+4) | 65(+3) | 67(+2) | 69(+2) | 71(+1) | 72(+1) | 73(+2) | 75(+1) | 76(+2) | 79(+3) |
| Окружностьголовы, см. | 34(+3) | 37,7 | 41 | 45 | 46 | |||||||
| Окружностьгруди, см. | 34(+4) | 38,5 | 42 | 44 | 45,5 |
Нервно – психическое развитие ребенка на первом году жизни:
1 месяц: начинает держать головку;
1,5 месяца: активная, пытается удержать голову, фиксирует взгляд, первая улыбка;
2 месяца: активная, хорошо удерживает голову;
2,5 месяца: начинает гулить, следит за игрушкой;
3,5 месяца: гулит, переворачивается на бок, интерес к игрушкам – захватывает их;
4 месяца: активная, захватывает игрушки, хорошо играет с ними, опора на полную стопу;
5 месяцев: упруго стоит на ножках, громко смеется, подолгу гулит;
6 месяцев: переворачивается с живота на спину, начинает повторять отдельные слоги;
7 месяцев: хорошо сидит, встает на четвереньки, повторяет слоги;
8 месяцев: ползает, встает у опоры, повторяет слоги, играет игрушками;
9 месяцев: опора на полную стопу, ходит у опоры, ползает, передвигается с поддержкой;
10 месяцев: активно лепечет, повторяет слоги, ходит за ручку, ползает, встает у опоры, говорит 3 – 4 слова;
11 месяцев: самостоятельно ходит, играет игрушками;
12 месяцев: говорит отдельные слова, подолгу играет игрушками, самостоятельно ходит.
Девочка активная, общительная, любознательная.
Зубы:
- в 6 месяцев - (2 зуба – нижние резцы)
II
- в 1 год - IIII(7 зубов – 3 нижних резца,4 верхних резца)
III
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Физическое развитие девочки – общее увеличение в росте за год у девочки составило 25 см., что соответствует нормальным показателям физического развития детей 1-го года жизни (норма – 25 см. за 1 - ый год. Общая прибавка девочки в массе составила за год 5510 граммов (Iквартал – 2205 гр., II квартал – 1520 гр., III квартал - 560 гр), что на 1640 гр. Меньше нормального показателей физического развития детей 1-го года жизни (норма – 7150 грамм за 1 –й год жизни). Возможной причиной в низкой общей прибавке массы за год является то, что девочка перестала получать грудное молоко с 1,5 месяцев (у мамы не хватало молока, она перевела девочку на искусственную смесь – Малютка 1). Нервно - психическое развитие у девочки на первом году жизни соответствует возрасту. Прорезывание зубов проходило в срок: на первом году жизни у девочки прорезалось 7 зубов (зубная формула в год =n – 4, n - возраст ребенка в месяца, значит к году должно быть 8 зубов (12-4=8).
ПИТАНИЕ РЕБЕНКА
Девочка находилась на грудном вскармливании 1,5 месяца (по словам мамы, было мало молока, мама перевела ребенка на искусственную смесь – Малютка 1).