История болезни
Сахарный диабет: первый тип, декомпенсация, тяжелая форма
Общие сведения о ребенке.
Ф.И.О.:
Возраст:
Дата Рождения:
Домашний адрес:
Дата госпитализации:
Посещает: техникум при институте менеджмента, маркетинга и финансов.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I типа спорадический 17/2 стадия декомпенсации с кетоацидозом.
Клинический диагноз:
Сахарный диабет I типа спорадический 17/2 стадия декомпенсации с кетоацидозом. Липодистрофии. Диабетическая полинейропатия. Диффузный токсический зоб II ст., медикаментозный эутиреоз.
Сведения о ближайших родственниках.
Мать:
Отец:
Жалобы больного.
На момент поступления: многократная рвота, боли в животе, головную боль, резкую слабость, зуд слизистых.
На момент курации: жажда, повышение аппетита, увеличение объема и частоты мочеиспускания, неустойчивость внимания, лабильность настроения, усиленное потоотделение, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца.
История настоящего заболевания.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной с мая 2005 года, когда заметила увеличение щитовидной железы и обследовалась в ОДКБ №1. В результате обследования был поставлен диагноз «диффузно-токсический зоб», а также выявлен сахарный диабет 1 типа. Назначено лечение (мерказолил 10 мг/сут, ББТ инсулином 900 1400 1900 – новорапид по 8 ЕД, 23.00 левемир 23-24 ЕД), выписана в состоянии компенсации.
Грубо нарушает диету, регулярно лечится в эндокринологическом отделении ОДКБ №1, последняя госпитализация – в сентябре 2006 года – поступила в стадии декомпенсации с кетоацидозом.
15.02.07 из-за нарушения диеты появилась слабость, усилилась жажда, участилось мочеиспускание, глюкоза крови повысилась до 17 мМ/л (по данным индивидуального глюкометра). К врачу не обращалась. В 200 16.02.07 состояние резко ухудшилось, появилась рвота, головные боли, боли в животе. Утром вызвала скорую помощь и была доставлена в эндокринологическое отделение ОДКБ №1. При поступлении – состояние тяжелое, резкая слабость, заторможенность, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожные покровы сухие, чистые, ЧДД 20 в минуту, ЧСС 94 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст., глюкоза в моче 1%, ацетон в моче (+++). Проведен курс инфузионной терапии и инсулинотерапии, состояние нормализовалось к утру 17.02.07. Госпитализация продолжена для обследования и корректировки инсулинотерапии.
Анамнез жизни.
Anamnesis vitae.
Наследственность не отягощена. В семье эндокринные, венерические, психические, явные наследственные болезни и туберкулез не отмечались. Выкидышей, мертворожденных и детей с врожденными уродствами не было.
Социальный анамнез: семья состоит из трех человек, полная. Родители имеют высшее образование, вредных привычек не имеют. Психологический климат в семье благоприятный. Жилищно-бытовые условия удовлетворительный, обеспечена одеждой, мебелью. Соблюдает возрастной режим, сон достаточный.
Питание: к груди приложили сразу, вскармливалась грудью по часам до 11 месяцев, с четырех месяцев введен прикорм. После года питание полноценное, соответствует возрастному режиму. Аппетит последние два года повышен, отмечает непереносимость земляники.
Биологический анамнез: ребенок от I беременности, I родов. Течение беременности без особенностей.
Роды срочные нормальные. Ребенок доношенный, закричала сразу. Длина тела 52 см, масса тела 2800 г.
Дальнейшее физическое, нервно-психическое и половое развитие происходило соответственно возрастным нормам.
Профилактические прививки по календарю.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаменты отрицает. Отмечает аллергическую реакцию (сыпь) на землянику.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ 1-2 раза в год.
Трансфузионный анамнез. сентябрь 2006 года – инфузионная терапия по поводу декомпенсации сахарного диабета с кетоацидозом.
Эпидемиологический анамнез: в семье и в школе инфекционные заболевания за последние 21 день не выявлены.
Вредные привычки: отрицает.
Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, отмечается некоторое двигательное возбуждение, положение активное. Рост 167 см, вес 48 кг Физическое развитие среднее дисгармоничное из-за пониженной массы тела. Дефицит массы тела 15%. Конституция нормостеническая. Внешний вид соответствует возрасту. Половая формула Ax3P3Ma3Me с 14 лет регулярные умеренные безболезненные через 28 дней по 5 дней. Мимика оживленная. Патологических изменений голоса и походки не отмечается. Имеется экзофтальм.
Кожные покровы естественной окраски, умеренно влажные, чистые, эластичные, теплые. Сосудистые изменения на коже не выявлены. Симптомы щипка, молоточка и жгута отрицательны. Шелушения, язв нет. Имеются белесые и розовые стрии на бедрах, ягодицах. На лице и туловище отмечается Acne vulgaris. Имеется фолликулит на ягодицах. Изменений придатков кожи не отмечается. Волосяной покров соответствует полу. Дермографизм красный разлитой нестойкий. Слизистые влажные, розовой окраски. На плечах и животе видны липодистрофии.
Подкожная клетчатка выражена недостаточно, тургор сохранен. Толщина кожной складки на животе 2 см, у угла лопатки 1 см, на внутренней поверхности бедра 1,5 см. Отеки не выявлены. Подкожная эмфизема отсутствует.
Область шеи визуально деформирована. Отмечается увеличение щитовидной железы II степени, консистенция железы тестоватая, безболезненная, узлов нет.
Лимфатические узлы: пальпаторно определяются подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые и подколенные группы узлов. Они единичные, не увеличены, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Мышечная система развита удовлетворительно, участков дистрофии и атрофии нет. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. При пальпации безболезненные. Уплотнений, контрактур, асимметрии отдельных групп мышц не выявлено.
Костная система: Форма костей обычная, деформации не наблюдаются. При ощупывании и поколачивании безболезненны.
Суставы: конфигурация обычная, увеличений в объеме не отмечается, движения в суставах совершаются в полном объеме. Кожа над суставами не изменена
Дыхательная система.
Осмотр.
Деформаций носа, грудной клетки нет. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Тип дыхание брюшной. ЧДД -18/мин. Грудная клетка правильной формы. Обе ее половины активно и равномерно участвуют в дыхании. Ключицы симметричны, лопатки при опущенных руках на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Пальпация.
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных точках одинаковое.
Сравнительная перкуссия.
В симметричных участках грудной клетки выявляется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
| Нижние границы | правого легкого | левого легкого |
| окологрудинная линия | верхний край 6 ребра | ─ |
| среднеключичная линия | нижний край 6 ребра | ─ |
| передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
| задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного позвонка | ||
Верхние границы легких.
Спереди справа и слева высота стояния верхушек легких над ключицами 3.5см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней подмышечной линии - 6см. Ширина полей Кренинга 6см справа и слева.
Аускультация.
Над всеми аускультативными точками симметричных участков легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Исследование сердца.
Осмотр.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, извитость сосудов, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют.
Пальпация.
Верхушечный толчок локальный, умеренной силы, определяется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяются.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя – на уровне 3 ребра.
Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберьях не выходят за пределы грудины.
Аускультация.
Над всеми аускультативными точками тоны звучные, имеется дыхательная аритмия. Шумы, расщепления, раздвоения тонов не выявлены.
Исследование сосудов.
Пальпация.
Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, синхронный на обеих руках, хорошего наполнения, удовлетворительного напряжения и величины. Патологические пульсации на периферических артериях не определяются.
Аускультация
Симптом волчка, тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье не определяются.
Артериальное давление: 120/80 – 115/75.
Пищеварительная система.
Осмотр.
Слизистые полости рта влажные, язык обложен серовато-белым налетом, больше на спинке. Зев спокойный. Живот симметричный, активно и равномерно участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется.
Перкуссия.
Определяется тимпанический звук, свободной жидкости в полости не обнаружено.
Пальпация.
Поверхностная пальпация.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные.