БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
"Синдром приводящей петли"
МИНСК 2008
Синдром приводящей петли является относительно редким осложнением после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера или стволовой ваготомии с наложением гастроэнтероанастомоза. Он заключается в нарушении опорожнения двенадцатиперстной кишки и сегмента тощей кишки проксимальнее ее соединения с желудком. Нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок чаще всего бывает обусловлено механическими факторами. К ним относят перегиб и (или) сужение петли у верхнего края гастроеюнального анастомоза вследствие дефектов хирургической техники или формирования рубцовых спаек, заворот избыточно длинной приводящей петли, еюногастральную инвагинацию через анастомоз, дуоденостаз вследствие нарушения проходимости в области дуоденоеюналыюго изгиба, имевший место до операции, ущемления петли в слишком узком или неправильно фиксированном отверстии в mesocolon. К функциональным причинам относят парасимпатическую денервацию после стволовой ваготомии, вызывающую гипокинезию приводящей петли.
Синдром приводящей петли вследствие механической причины может быть острым, но чаще бывает хроническим.
При острой обструкции приводящей петли наблюдается интенсивная боль в животе, иногда рвота. При пальпации нередко выявляется болезненное образование в правой верхней части живота в связи с перерастяжением двенадцатиперстной кишки и приводящей петли. Рентгенологическое (рентгеноконтрастное) исследование в случае синдрома приводящей петли после резекции желудка может выявить прохождение контрастной массы из культи желудка в отводящую петлю и наличие широкого горизонтального уровня в области выключенной с обеих сторон двенадцатиперстной кишки и приводящей петли тощей кишки, куда контрастная масса не попадает. При синдроме, связанном со стволовой ваготомией в сочетании с гастроеюноанастомозом, контрастная масса может заполнить расширенную приводящую петлю до дуоденоеюнального изгиба или верхнего края анастомоза. Показано немедленное оперативное вмешательство с целью устранения обструкции приводящей петли и предупреждения ее некроза.
При хронической форме синдрома приводящей петли наблюдаются периодически чувство полноты и тяжести, распирающие боли в эпигастралыюй области и правом подреберье, которые усиливаются вскоре после приема пищи. Интенсивность болей постепенно нарастает и вскоре завершается обильной желчной рвотой, что связано с внезапным опорожнением приводящей петли в культю желудка. После этого наступает временное облегчение.
При пальпации в эпигастралыюй области преимущественно справа определяется болезненность и может определяться округлой формы эластическое образование (растянутая содержимым двенадцатиперстная кишка и приводящая петля), которое исчезает после рвоты.
В связи с тем, что застой содержимого и гипертензия в двенадцатиперстной кишке и приводящей петле создают условия для усиленного размножения микроорганизмов (дисбактериоз), нарушения свободного оттока желчи и панкреатического сока, могут возникнуть клинические и лабораторные признаки этих осложнений (желтушность склер, анемия, потеря массы тела и другие симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени и поджелудочной железы).
Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить возможные причины возникшего осложнения: язву анастомоза, рубцовую деформацию приводящей петли, отсутствие заполнения контрастным веществом приводящей петли из-за повышения в ней давления или перегиба в области анастомоза. При заполнении приводящей петли контрастным веществом может быть длительная задержка его в просвете этой петли, массивный рефлюкс в культю желудка и в пищевод.
Лечение. Возможности консервативной терапии синдрома приводящей петли весьма ограничены. Иногда после противовоспалительной терапии, промываний желудка, соответствующей диеты, клинические проявления несколько уменьшаются. Выраженный синдром приводящей петли с частой и обильной рвотой желчью является показанием к операции — устранению анатомических условий, вызывающих застой содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией является снятие ранее наложенного анастомоза и его реконструкция по методу Ру. Некоторые авторы преимущественно в острых ситуациях рекомендуют осуществлять разгрузочную дуоденоеюностомию.
Профилактика. Выявление нарушений двигательной функции двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде, выбор адекватной операции и тщательное соблюдение техники операции при первичном вмешательстве.
Синдром отводящей петли
Синдром отводящей петли может быть обусловлен сужением отводящей петли в области анастомоза и дистальнее его вследствие механических причин: рубцующаяся язва в области анастомоза, спайки, перегиб, ущемление отводящей петли в окне mesocolon, изначально дефектный анастомоз из-за чрезмерного захвата ткани при его формировании.
Клиническая картина складывается из симптомов и признаков, характерных для хронического нарушения проходимости отводящей петли, застой в культе желудка, боль и чувство переполнения в эпигастрии после еды, рвота, ограничение приема пищи. Для установления диагноза необходима рентгеноскопия (-графия) верхнего отдела пищеварительного тракта и эндоскопия.
Лечение оперативное (реконструкция анастомоза по Ру).
Острая еюногастральная инвагинация
Острая еюногастральная инвагинация приводящей и отводящей (чаще) петли в культю желудка наблюдается крайне редко. Она проявляется интенсивной болью в животе, рвотой часто с примесью крови, пальпируемым в эпигастральной области болезненным образованием.
При рентгенографии выявляется мягкотканное образование в области анастомоза, пролабирующее в просвет желудка (или его культи), окруженное воздушным его содержимым. Рентгеноконтрастное исследование выявляет дефект наполнения в виде извитой спирали в желудке или его культе. Диагноз подтверждается эндоскопией.
Лечение. Неотложное хирургическое вмешательство с целью исправления непроходимости анастомоза и предупреждения гангрены кишки в связи с инвагинацией. Чаще всего выполняется резекция зоны анастомоза и его реконструкция по Ру.
Рефлюкс-эзофагит
Причинами рефлюкс-эзофагита являются: 1) недостаточность нижнего сфинктера пищевода в связи с чрезмерной мобилизацией пищевода и повреждением диафрагмально-пищеводной мембраны во время резекции желудка или ваготомии; 2) удаление нижнего сфинктера пищевода во время проксимальной резекции или экстирпации желудка; 3) энтерогастральный рефлюкс и желудочный стаз.
Рефлюкс желудочного сока, желчи, панкреатического сока, тонкокишечного содержимого в пищевод может вызвать тяжелый, в том числе язвенный эзофагит и последующее образование рубцовой стриктуры.
Диагноз устанавливается на основании жалоб больного (изжога, отрыжка, дисфагия, срыгивание, боли за грудиной), эндоскопии и гистологического исследования биоптатов слизистой пищевода, рентгенологической картины, в случае необходимости рН-метрии и манометрии пищевода.
Лечение в большинстве случаев консервативное. Характер операции при безуспешном консервативном лечении зависит от вида ранее выполненного вмешательства. После резекции желудка возможно выполнение эзофагофундопликации по Ниссену, а после гастрэктомии — реконструкция эзофагоеюноанастомоза по Ру или же выключение путем пересечения или прошивания приводящей петли выше брауновского анастомоза.
Многие авторы для профилактики рефлюкс-эзофагита рекомендуют выполнять эзофагофундопликацпю после любой дисталыюй резекции желудка, а после гастрэктомии отдавать предпочтение эзофагогастроанастомозу на петле, У-образно выключенной по Ру, а не по Брауну. Кроме того, предлагались специальные арефлюксные методики наложения пищеводно-желудочного (после проксимальной резекции) и пищеводно-кишечного (после гастрэктомии) анастомозов.
Постваготомическая диарея
Осложнение возникает чаще всего после стволовой ваготомии с дренирующей операцией. Редко наблюдается после резекции желудка и селективной проксимальной ваготомии.
В патогенезе постваготомической диареи могут иметь значение следующие факторы: нарушение сфинктерного механизма пилорического жома, ускоренное опорожнение желудка и неконтролируемое поступление гиперосмолярного содержимого в тонкую кишку, ускоренный пассаж химуса по кишечнику. Полагают, что расстройство всасывания желчных кислот также является важной причиной постваготомической диареи. По-видимому, в связи с нарушением реабсорции желчи в тонкой кишке вследствие еюнита она поступает в ободочную кишку и вызывает приток воды и электролитов в ее просвет. Кроме того, в генезе синдрома могут иметь значение снижение продукции соляной кислоты и возросшее бактериальное обсеменение верхнего отдела ЖКТ вследствие ахилии, снижение внешнесекреторной функции печени и поджелудочной железы, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов.
Клинические проявления рассматриваемого синдрома состоят в учащении стула до 3-5 и более раз в сутки и жидком его характере.
После стволовой ваготомии некоторое увеличение частоты стула наблюдается в 2/3 случаев, однако большая часть больных не придают этому значения. Приблизительно у 5-10% оперированных осложнение ухудшает качество жизни, а у 1% оно протекает в тяжелой форме.
По выраженности наблюдаются 3 степени диареи: 1) легкая степень (диарея начинается после бессимптомного интервала, составляющего от нескольких недель до месяцев после операции, причем учащенный жидкий стул наблюдается от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю); 2) средняя степень (учащенный жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки; 3) тяжелая степень (водянистый стул более 5 раз в сутки, иногда сразу после приема любой пищи).