1) Средний возраст манифестации СФР (лет)
2) Факторы, связанные с манифестацией/экзацербацией СФР:
a. Психогенные
b. Соматогенные
c. Аутохтонная манифестация/экзацербации
3) Длительность течения СФР:
a. Менее < 3 месяцев
b. 3 – 6 месяцев
c. Более 6 месяцев
4) Вегетативные расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):
a. Локализация (моно-/полиорганная)
·В пределах одного органа/системы (моноорганные)
·В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)
b. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики
·Остаются в пределах одного органа/системы
· “Мигрируют” по разным органам/системам
5) Алгические расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):
a. Дескриптивные характеристики
·Четкость описания с предметными и образными сравнениями, отличие от “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы
·Четкость описания c имитацией “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы
·Неопределенность характеристик, затруднения в описании, вычурный характер симптомов (сенестопатии)
b. Локализация (моно-/полиорганная)
·В пределах одного органа/системы (моноорганные)
·В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)
c. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики
·Остаются в пределах одного органа/системы
· “Мигрируют” по разным органам/системам
6) Коморбидная психическая патология (критерии МКБ-10)
7) Коморбидная соматическая патология (заключение соответствующих специалистов на основании клинического обследования и результатов лабораторных/инструментальных исследований)
В процессе проведенного сравнительного анализа указанных характеристик получены достоверные подтверждения выдвинутой гипотезы о дифференциации СФР у больных общемедицинской практики на 2 основные группы – органные неврозы и соматизированную истерию. Результаты оценки представлены в таблицах 4 и 5.
Соматизированная истерия (конверсионный невроз)
Предваряя изложение полученных в результате анализа случаев соматизированной истерии данных следует подчеркнуть их сопоставимость с характеристиками конверсионной истерии, изложенными в многочисленных публикациях по рассматриваемой теме и соответствующих разделах известных руководств по клинической психиатрии [Гиляровский В.А., 1954; Ганнушкин П.Б., 1964; Дубницкая Э.Б., 1987; Лакосина Н.Д., 1988; Семке В.Я., 1988; Zyngler F. с соавт., 1960; Mersky H., 1965; Cloninger C.R. с соавт., 1984; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994 и др.].
Средний возраст манифестации СФР в данной выборке составил 23,1+4,3 лет. При этом выявлены значительный разброс данного показателя – от 14 лет до 58 лет. В связи с этим была предпринята более детальная оценка распределения пациентов с соматизированными истерическими расстройствами по возрасту манифестации, распределенному на квартили. В результате были выявлены две подгруппы, включающие более 2/3 (69%) всех пациентов данной выборки с манифестацией в возрасте 14 – 25 лет (39%) и 47 – 58 лет (30%). Полученные данные в целом согласуются с данными многочисленных исследований конверсионных (в традиционном понимании этого термина) расстройств: в первом случае речь, по-видимому, идет о формировании истерической (конверсионной по Petrilowich N. [1967]) психопатии, клинические проявления которой реализуются преимущественно в подростковом и юношеском возрасте. Во второй возрастной подгруппе изучаемые расстройства манифестируют в рамках пред климактерического и климактерического периода, формируя картину инволюционной истерии [Гейер Т.А., 1927].
Понятие конверсионного невроза предусматривает ряд психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций, традиционно рассматривавшихся в рамках истерических расстройств (“синдром Брике” [Guse S., 1975]). Манифестация и экзацербации соматизированных истерических расстройств в большинстве случаев (80%) сопряжены с психогенными воздействиями, среди которых преобладают (54% из 80%) социальные стрессовые факторы (утрата близкого, конфликты в семье, по месту работы и др.). В остальных 26% обнаруживается сопряженность СФР с психогенными реакциями, определяемыми в современной литературе как нозогении [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Смулевич А.Б., 1994; Дробижев М.Ю., 1998] – в качестве психотравмирующего фактора выступает собственно соматическое заболевание (семантика диагноза, тяжесть соматической патологии и связанные с ней вынужденные ограничения активности, как профессиональной, так и в быту).
Клинические проявления соматизированных истерических реакций представлены преимущественно острыми алгическими и вегетативными проявлениями, имитирующими ургентную сердечную (приступ стенокардии, инфаркт миокарда) при СДК, бронхо-легочную (приступ бронхиальной астмы) патологию, либо “острый живот” (перитонит) при СРК.
Длительность соматизированных истерических расстройств не выходит за рамки 6-ти месяцев, причем у большинства пациентов (72%) обратная редукция СФР наблюдается в течение первых 3-х месяцев после манифестации (экзацербации).
Конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений невроза у одного пациента различных органных систем, например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности и координации или сопряженность нарушений секреции и моторики кишечника с диспноэ, повышением артериального давления и цефалгиями.
Вегетативные нарушения (функциональные расстройства внутренних органов) в большинстве наблюдений (82%) формируются одновременно в 2-х и более системах. Причем в 70% регистрируются функциональные симптомы в пределах не менее 3-х органных систем. В числе наиболее частых сочетаний выступают преходящие нарушения сердечного ритма, глубины и частоты дыхания, перистальтики кишечника (функциональные расстройства, которые, как отмечалось ранее, отличаются наибольшей распространенностью среди вегетативных дисфункций при соматизированных расстройствах). Еще одна особенность рассматриваемых состояний – тенденция к миграции функциональных нарушений: смена 2-х и более орагнов/систем по мере клинической динамики СФР выявляется у 68%. Клиническая картина СФР у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами расширяется и за счет присоединения нарушений кожной чувствительности (парестезии), регистрируемых у 56% больных данной выборки. У 23% пациентов отмечаются расстройства двигательной сферы (псевдопарезы).
Алгические расстройства, как и вегетативные, также отличаются полиморфизмом вовлеченных органов/систем (72% пациентов с проекцией болевых ощущений в области 2-х и более разных органных систем) и тенденцией к смене локализации (проекции) – 64%, по мере динамики СФР. Алгии включают, с одной стороны, патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций (ощущение “гвоздя” или “иглы” в сердце), достигающих степени телесных фантазий (ощущение жжения в форме шара внутри живота), а с другой – поведение пациента с отчетливой истероформной окраской: демонстративность, театральность, склонность к чрезмерной драматизации собственного страдания, контрастирующие с мало выраженной реальной озабоченностью состоянием собственного здоровья (явления “прекрасного равнодушия”). Особенности проекции и описательных характеристик, как правило, позволяют легко дифференцировать соматизированные истерические нарушения от типичных проявлений соматической патологии соответствующих органов.
Сопутствующая явлениям конверсионного невроза субклиническая соматическая патология, установленная в 26% наблюдений, обнаруживает относительно равномерное распределение по разным органным системам. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.), дыхательной (хронический бронхит), пищеварительной (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) и других систем регистрируются у 10%, 6%, 8% и 4%[9] пациентов соответственно.
Психопатологическая симптоматика у большинства пациентов данной выборки (68%) представлена транзиторными истероипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия), не достигающими степени синдромально завершенных форм патологии (паническое расстройство) тревожно-фобического круга. В остальных 32% состояние пациентов квалифицировалось в рамках преходящих, ситуационно обусловленных истероаффективных реакций.
Оценка личностных расстройств, как и следовало ожидать, выявляет преобладание конституциональных аномалий истерического круга – 69%. Сочетание истерических черт с признаками других личностных расстройств (смешанные личностные расстройства по МКБ-10) установлено лишь в 14%. Среди смешанных вариантов чаще встречаются сочетания истерических и тревожных (избегающее, ананкастное) личностных расстройств – 11%. У оставшихся 3% отмечена сопряженность истерического и шизоидного личностного расстройства.
Рассмотрим следующую историю болезни.
Больная С., 48 лет, не работает.
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Мать работала швеей, умерла в возрасте 65 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. По характеру была раздражительной, вспыльчивой, часто устраивала дома скандалы, за малейшие провинности наказывала детей.
Отец 75 лет, пенсионер, работал шофером. По характеру тихий, спокойный, уравновешенный, в семье не самостоятелен, зависим от мнения жены.
Пробанд. Родилась в срок от нормально протекавших беременности и родов. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставала. Посещала детский сад. С детства отличалась активностью, была общительной, веселой, легко, без стеснения находила контакт, как со сверстниками, так и с детьми старшего возраста. Выступала в роли лидера в шумных играх, в которых принимал участие весь двор. В ссорах с детьми оказывалась победителем, любила показать, что ловчее и сильнее других, могла ввязаться в потасовку, с удовольствием ловила на себе восхищенные взгляды. В школу пошла своевременно. Благодаря хорошей памяти училась легко, однако к знаниям не стремилась, была неусидчива. Манкировала подготовкой к урокам, предпочитала проводить все свободное время на улице со сверстниками. Книг не читала, круг интересов ограничивался дворовой компанией, легко завоевывала авторитет, подчиняла себе всех окружающих. Была крайне чувствительна к вниманию со стороны. Легко ссорилась, если считала, что ее незаслуженно осуждают, не прощала насмешек, долго вынашивала чувство обиды, могла при случае напомнить и отомстить. В ответ на нарекания со стороны матери раздражалась, дерзила, могла отказаться от еды, объявить матери “бойкот” или на несколько дней уходила из дома, ночуя у подруги. После 10 класса учебу не продолжила. В 18 лет вышла замуж, в браке имеет сына 30 лет. В семье требует от домашних беспрекословного подчинения, распределяет обязанности по дому, планирует семейный бюджет, собирая доходы в общую “казну”.