По мере дальнейшей патологической динамики соматоформные расстройства включаются в структуру невротической ипохондрии. При этом следует отметить, что избегающее поведение, выступая как частный случай невротической ипохондрии, носит вторичный характер по отношению к соматоформным и конверсионным симптомам. Волнообразный характер течения агорафобии повторяет обострения, которые реализуются в виде кратковременных (на 3-4 дня) патологических реакций на незначительные психотравмирующие события, а также затяжными (на 3-4 месяца) психогенно провоцированными тревожно-ипохондрическими с полиморфными соматоформными и конверсионными нарушениями.
На отдаленных этапах симптомы кардионевроза выступают в ряду проявлений астенического дефекта – обострение кардиальной симптоматики, как и соматоформных расстройств другой локализации реализуется в связи с нарастающей непереносимостью эмоциональных и физических нагрузок (явления соматопсихической хрупкости).
Органо-невротическая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего (в отличие от шизофрении с невротической ипохондрией) обнаруживает сопряженность с СРК (81%), а доли СДК и СГВ составляют лишь 13% и 6% соответственно. Соматовегетативные проявления СРК с самого начала определяются интенсивными локальными алгиями, функциональным стридором и “кишечными кризами” (с отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами либо диареей).
Признаки взаимодействия с эндогенным процессом, сказывающиеся видоизменением клинической картины функциональных и ипохондрических расстройств, наблюдаются значительно раньше, чем при шизофрении с невротической ипохондрией – через 0,5 – 1 год.
Если при шизофрении с невротической ипохондрией острый период заболевания характеризуется нарастающим полиморфизмом соматовегетативных нарушений и сопутствующих ипохондрических опасений, в рассматриваемых случаях расширение клинических проявлений СРК, СГВ и СДК происходит в основном не за счет усложнения симптоматики, а вследствие развертывания симптомокомплекса сверхценной ипохондрии. Доминирующими становятся идеи восстановления здоровья – нормализации функций толстого кишечника, органов дыхания или сердца. Пациенты создают направленные на “укрепление” организма системы ограничений в питании (с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов) и физических нагрузках, комплексы “дыхательных упражнений” и т.д. Причем, если на начальных этапах болезни подобные действия соответствуют рекомендациям врачей, то со временем (в среднем через 1,5-2 года после манифестации) этот процесс выходит из-под медицинского контроля, становится все менее рациональным и определяется ипохондрическими идеями “борьбы с недугом”. Соответственно коррекция диеты с отказом от тех или иных продуктов питания (вплоть до перехода к голоданию), выбор поз и условий для восстановления дыхания, исключение контактов с различными факторами, провоцирующими нарушения функций органов и аномальные телесные ощущения, осуществляется в зависимости от выраженности телесного дискомфорта и алгий, либо основывается на собственных представлениях о путях санации организма, чаще всего почерпнутых из популярной литературы. При этом пациенты, как правило, вопреки советам специалистов, отказываются вносить необходимые изменения в избранные схемы “восстановительных” мероприятий или приема лекарств, поскольку напрямую связывают любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений).
Становление признаков сверхценной ипохондрии сопровождается формированием психопатоподобного дефекта. Проявления последнего включают не только нарастание шизоидных изменений, эмоциональной дефицитарности, но также парадоксальности и вычурности “оздоровительных” мероприятий. В ряду сопряженных с психопатоподобными изменениями поведенческих нарушений отмечается и нарастающая тенденция к аутоагрессии. В этом плане можно отметить используемые пациентами еще на ранних этапах заболевания небезопасные для них же “приемы” для преодоления болевых ощущений. Отличительной особенностью этих приемов является не только очевидная нелепость, но и относительная травматичность (необычные, крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке и пр.).
Больной С., 1971 г.р. (28 лет на момент обследования). Продавец мебельного магазина.
Отец больного страдал приступообразной параноидной шизофренией. Перенес 2 приступа (в возрасте 25-и и 32-х лет) с явлениями вербального галлюциноза и идеями преследования, по поводу которых лечился в психиатрической больнице. Умер в возрасте 35 лет от острой сердечной патологии.
Мать больного, 48 лет, в настоящее время работает экономистом. По характеру общительная, активная, неунывающая. В отношениях с сыном занимает позицию лидера, вникает во все вопросы, выступает в роли главного советчика.
Пробанд. Родился в срок от нормально протекавшей беременности и родов. В раннем детстве рос и развивался в соответствии с возрастом. Посещал детский сад, в котором среди сверстников выделялся спокойным и уравновешенным характером, сторонился шумных игр, веселых и говорливых сверстников. Друзей выбирал себе долго, из круга детей, тихих по характеру, надолго привязывался, с трудом менял круг общения.
Со всеми одноклассниками поддерживал ровные, формальные отношения, избегал конфликтных ситуаций, никогда не стремился к откровенности на людях, слыл человеком замкнутым и молчаливым. Будучи домоседом, почти не выходил во двор. Основное время проводил у телевизора, который в последствии полностью заменили компьютерные игры, остающиеся на сегодняшний день единственным увлечением. Проводит за этим занятием по много часов в день, покупает дорогостоящие детали, интересуется специальной литературой.
В отношениях со взрослыми был покладист, беспрекословно выполнял все поручения, следовал советам. Всегда питал особую привязанность к матери, был, зависим от ее мнения, считал ее основным помощником и советчиком.
В школу пошел своевременно. Был усидчив и исполнителен, учителями оценивался как способный, склонный к точным наукам мальчик. Однако учился средне, интереса к школьным занятиям не проявлял. Хотя усваивал школьную программу легко, оперировал полученными знаниями автоматически, был безынициативен. Каких-либо определенных планов по продолжению образования после окончания средней школы не имел. По совету и протекции матери поступил в техникум, а затем в институт, который закончил в 25 лет. Однако по специальности никогда не работал, не мог себя представить в коллективе. Начав еще в студенческие годы работать грузчиком в мебельном магазине, до настоящего времени продолжает это занятие. Такое положение вполне устраивает, нравится привычная атмосфера и работа, не связанная с необходимостью общения с многочисленными посетителями и не требующая проявления инициативы.
До 25 лет чувствовал себя здоровым человеком, болел редко.
Заболел внезапно, за один день, в возрасте 25 лет, после того, как возник приступ острых болей в животе, сопровождавшихся выраженной тошнотой, многократной рвотой, вздутием живота, жидким стулом до 10 раз в день. Начало заболевания было связано с пищевым отравлением: накануне, отмечая свой день рождения, съел недоброкачественный торт. После вызова бригады “скорой помощи” был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом “пищевая токсикоинфекция”. В стационаре находился около недели, получал терапию антибиотиками, проводилась регидратация. Несмотря на ослабление в течение первых же суток, явления метеоризма, ощущение вздутия кишечника, урчание в животе, учащенный жидкий стул до 5 раз в сутки сохранялись. С этими жалобами после выписки из инфекционного стационара лечился в поликлинике по месту жительства. Признаков органической патологии обнаружено не было. Установленные аномалии ограничивались нерезко выраженным дисбиозом. Проводилась симптоматическая амбулаторная терапия. Несмотря на то, что в течение месяца бактериальный состав кишечника полностью нормализовался, состояние оставалось нестабильным. Сохранялись распирающие боли в животе, которые менялись по интенсивности без видимых связей с какими-либо внешними причинами. Поначалу охотно и с некоторой настойчивостью посещал поликлинику, беспрекословно выполнял все рекомендации. Впоследствии стал замечать, что, несмотря соблюдение предписаний врача, болезнь продолжает прогрессировать. Боли в животе видоизменились, стал замечать их зависимость не только от употребления в пищу тех или иных продуктов питания или приема ферментных препаратов, но даже таких индифферентных факторов, как физические нагрузки. В связи с этим, игнорируя советы врачей, начал экспериментировать с диетой, “подбирая” состав и количество продуктов, в наименьшей степени, с его точки зрения, провоцирующих болевые ощущения. Сходным образом определил оптимальную для себя комбинацию, дозировку и время приема лекарств. Отметив появление болезненного “скручивания” в правом подреберье при резком изменении положения тела, решил, что “подворачивается” желчный пузырь. Поэтому с особой осторожностью поворачивал туловище, нагибался медленно, чуть склонившись влево, чтобы “не давить ребрами на желчный пузырь”.