РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи
ИВАНОВ СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ):
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ
14.00.18 – Психиатрия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
академик РАМН
профессор А.Б. Смулевич
Москва – 2002
ОГЛАВЛЕНИЕ
| страницы | ||
| Введение | ______________________________________ | 2 – 5 |
| Глава I. | Обзор литературы ______________________ | 6 – 41 |
| Глава II. | Методы и материал исследования _________ | 42 – 56 |
| Глава III. | Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети __________________ | 57 – 70 |
| Глава IV. | Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов ______________________ | 71 – 109 |
| Глава V. | Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника ____________________________ | 110 – 183 |
| Глава VI. | Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения) ______ | 184 – 215 |
| Глава VII. | Терапия больных с органными неврозами __ | 216 – 242 |
| Заключение | ______________________________________ | 243 – 276 |
| Выводы | ______________________________________ | 277 – 282 |
| Список литературы | ______________________________________ | 283 – 306 |
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Актуальность изучения органных неврозов (ОН – соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких психосоматических расстройств [Земцовский Э.В., 1998; Morris С., 1991; Katon W., 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом.
Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд важных клинических аспектов проблемы органных неврозов (ОН): два из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый – альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов. В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Второй аспект – связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 и др.]), предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушений (как психогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. с соавт., 1996; Вейн А.М. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН – вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических заболеваний, так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – комплексное клинико-эпидемиологическое изучение органных неврозов как самостоятельной группы психосоматичсеких расстройств, включающее оценку распространенности ОН в общемедицинской сети, интегративный клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической гетерогенности ОН), разработку оптимизированных методов терапии, социальной реабилитации и определение основных направлений в организации медицинской помощи больным с ОН на модели синдромов гипервентиляции (СГВ), Да Коста (кардионевроз, СДК) и раздраженного кишечника (СРК).
Соответственно в работе решались следующие задачи:
— эпидемиологическая оценка органных неврозов в общемедицинской сети;
— дифференциация органных неврозов от других вариантов СФР;
— анализ психосоматических соотношений при органных неврозах;
— сопоставление СГВ, СДК и СРК по спектрам коморбидности с психической и соматической патологией, а также закономерностям динамики и показателям исходов;
— разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования органных неврозов с учетом их клинической гетерогенности;
— определение основных направлений в организации медицинской помощи при ОН с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.
Научная новизна
Разработаны (совместно с интернистами, специализирующимися в соответствующих областях медицины) оригинальные критерии диагностики СГВ, СДК и СРК.
Получены новые эпидемиологические данные о распространенности органных неврозов в общемедицинской практике.
Впервые использован метод интегративного клинического анализа органных неврозов, учитывающий структуру коморбидности функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем с психической и соматической патологией. Выдвинута концепция клинической гетерогенности органных неврозов, предусматривающая различную степень вовлеченности психической и соматической патологии в формирование и динамику функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Установлена зависимость спектров и степени тяжести коморбидной психической и соматической патологии от топической проекции функциональных расстройств.
Сформулированы основные принципы терапии органных неврозов; представлены дифференцированные методики применения психофармакотерапии и соматотропных препаратов в соответствии с топической проекцией органных неврозов.
Разработаны подходы к организации лечебной помощи при органных неврозах.
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации органных неврозов (психосоматических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных общемедицинской сети). Разработанные критерии способствует четкому нозологическому разграничению органных неврозов (хронических соматоформных расстройств, топическая проекция которых стойко сохраняется в рамках одного органа/системы) от соматизированной истерии, других вариантов СФР и иной психической патологии, а также от соматических заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений (спектр коморбидной психической и соматической патологии) СГВ, СДК и СРК легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения органных неврозов (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств), включая схемы комбинированного применения психотропных и соматотропных (нормализующмих функции внутренних органов) препаратов, а также подходы к организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами, способствуют оптимизации терапии, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Уже с начала ХIХ века для клинической интерпретации функциональных расстройств внутренних органов использовались понятия двух больших неврозов - истерии и ипохондрии, а также отдельного (малого) невроза - невралгии. Приблизительно с середины XIX столетия врачи стали придавать особое значение концепции спинального рефлекса в качестве основы рассматриваемого невротического феномена. Формирование патологических телесных ощущений трактовалось в соответствии с такими концепциями, как "спинальное раздражение" и "вазомоторное предрасположение". По мере накопления знаний о клинике невротических расстройств и окончательного выделения головного мозга в качестве субстрата психических, в том числе и невротических, расстройств у пациентов с преимущественно кардиальными симптомами диагностируется цереброкардиальный невроз, в то время как у больных с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта – цереброгастрический невроз [Goldberg D.P., Bridges K., 1988].
Широкое распространение концепции неврастении в 1870 году приводит к отказу от дифференцированного подхода с выделением вариантов неврозов в зависимости от предпочтительной топической проекции функциональных и алгических нарушений: все они теперь включаются в единую диагностическую категорию.
На начало XX века приходится принципиальный пересмотр концепции невроза. В результате признается ведущая роль психологических факторов в формировании неврозов, вводится понятие "психоневроза" [Dubois P., 1912]. Через несколько лет S. Freud [1948] выделяет тревожные состояния, фобии и обсессивные заболевания у пациентов, относившихся ранее к группе неврастении.