Смекни!
smekni.com

Термические ожоги: течение и лечение (стр. 2 из 2)

Применение антибиотиков при ожогах имеет важное значение. Однако довольно скоро после начала лечения флора обожженной поверхности становится резистентной к антибиотикам. В связи с этим применение последних следует сочетать с повторным контролем чувствительности флоры к вводимым препаратам. Если бактериологический контроль невозможен, то антибиотики целесообразно применять лишь на протяжении 7—10 дней.

Назначают также сердечные средства, по показаниям наркотики и снотворные. Последние особенно показаны при выраженном возбуждении больных. Особое внимание должно быть обращено на витаминотерапию. Больным следует вводить витамин С, комплекс витамина В (В г, В г, В6, В12), витамины А и Б.

Большое значение имеет хорошо продуманное лечебное питание. Обожженных следует питать высококалорийной, хорошо усвояемой, разнообразной и вкусной пищей, богатой белками, витаминами и минеральными солями. В диету включают творог, яйца, икру, измельченное мясо, рыбу, кефир, фруктовые и овощные соки, сырые овощи и фрукты. Общая калорийность суточного рациона должна составлять 3000—4000 кал (в зависимости от состояния больного). В течение суток обожженный должен получить 200—250 г белков. Больных следует кормить небольшими порциями 5—6 раз в сутки. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, назначают механически и химически щадящую диету, по мере улучшения общего состояния их постепенно переводят на обычное питание.

Обожженные в периоды токсемии и септикотоксемии страдают потерей аппетита, а иногда совершенно отказываются от приема пищи. В таких случаях приходится прибегать к питанию через зонд жидкими питательными смесями, обогащенными белками и витаминами.

Важную роль играет общий уход и содержание обожженных. Пострадавших со свежими ожогами не следует размещать в палатах гнойного отделения. В ряде крупных лечебных учреждений организуются специальные отделения для обожженных. Эти больные должны содержаться в достаточно просторных, хорошо вентилируемых и освещаемых (в дневное время) помещениях. Уход за полостью рта, забота о нормальном отправлении функции кишечника, частое переворачивание в постели тяжелобольных, придание им полусидячего положения и прочие мероприятия имеют большое значение. После выведения больных из шока следует систематически по нескольку раз в день проводить с ними комплекс дыхательных упражнений.

Местное лечение ожогов. Обожженная поверхность при ожогах II— IV степеней должна рассматриваться как рана, являющаяся прежде всего входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит так наз. первичной обработке (очистке). При отсутствии противопоказаний (шок) первичную обработку следует предпринимать возможно раньше. Ее производят в «чистой» перевязочной при соблюдении всех требований асептики, тщательно избегая охлаждения и самой минимальной травматизации пострадавших. В целях обезболивания за 15—20 мин. до обработки обожженному вводят под кожу или в вену 1—2 мл 1% раствора морфина.

Многие хирурги производят первичную обработку ожогов по способу, предложенному в 1893 г. Вильбушевич, с различными модификациями. Сущность этого способа заключается в том, что после очистки окружающей кожи вся обожженная поверхность тщательно обмывается теплой мыльной водой с помощью марлевых салфеток. При этом полностью иссекают все пузыри и отслоенный эпидермис.

Подобная механическая очистка обожженной поверхности, в отличие от первичной хирургической обработки раны, не устраняет источника неадекватных патогенных импульсов и лишь в ничтожной степени уменьшает количество токсических веществ, всасывающихся с поверхности обожженной кожи. Следовательно, она лишена патогенетического значения, а рассчитапа почти исключительно на борьбу с микробным загрязнением ожога. Но при глубоких ожогах нагноение и вторичная инфекция не могут быть предупреждены обработкой по Вильбушевич, так что последняя оказывается эффективной только при ожогах II степени. Вместе с тем этот метод очень травматичен, в особенности при обширных ожогах. Поэтому возникла необходимость отказаться от методики Вильбушевич и заменить ее более щадящим, патогенетически обоснованным способом первичной обработки ожогов (А.А. Вишневский, Г.Д. Вилявин, О.Д. Думова и др.). Такая методика получила признание 27 Всесоюзного съезда хирургов (1960).

При этом способе обожженного после снятия верхних слоев первичной повязки при наличии обширного О. помещают в ванну с теплым слабым раствором марганцовокислого калия. В ванне легко снимаются приклеившиеся к поверхности ожога нижние слои повязки и остатки обгоревшей одежды. После ванны обожженную поверхность орошают слабой струей теплой воды из ручного душа. При небольших ожогах дистальных отделов конечностей можно ограничиться местной ванной. С помощью ванны и душа удается совершенно безболезненно очистить окружающую кожу и поверхность ожога. После этого кожу в окружности ожога протирают сперва шариками, смоченными в растворе нашатырного спирта, а затем — в этиловом алкоголе. С обожженной поверхности 'срезают обрывки эпидермиса. Сохранившиеся иногда участки видимого загрязнения очищают шариками с перекисью водорода.

Крупные пузыри подсекают у основания и опорожняют. Средних размеров и мелкие пузыри не трогают. В заключение обожженную поверхность орошают теплым физиологическим раствором соли и осторожно высушивают. Первичную обработку ожоговой поверхности при большой площади ожога удобно проводить на специальном столе, позволяющем легко повернуть больного лицом вниз, не касаясь обожженных участков кожи. При свежем ожоге II степени первичная обработка, правильно выполненная, может обеспечить эпителизацию обожженной поверхности без нагноения. Последующее лечение проводят открытым или (значительно чаще) закрытым методом, т. е. с наложением повязки.

Наибольшее распространение получили повязки с различными эмульсиями и мазями. Работами А.В. Вишневского и А.А. Вишневского обосновано патогенетическое действие масляно-бальзамической эмульсии. При свежих ожогах целесообразно применять масляно-бальзамическую эмульсию Вишневского следующего состава: жидкого дегтя 1,0; анестезина и ксероформа по 3,0; касторового масла 100,0. Применяют также синтомициновую, сульфидиновую или стрептоцидную эмульсии, фурацил липовую мазь, рыбий жир и пр. Некоторые хирурги закрывают обожженную поверхность фибринными пленками А.Н. Филатова. При неосложненном течении ожога второй степени первая перевязка нередко является и последней, т. к. ее стараются произвести в сроки полного заживления ожога (через 8—12 дней). Повторные перевязки при глубоких ожогах производят через каждые 5—7 дней в зависимости от показаний (промокание повязки, боли в ране, усиление лихорадки). Каждую повторную перевязку также следует начинать с общей или местной ванны из теплого слабого раствора марганцовокислого калия.

При обширных ожогах повторные перевязки могут, однако, вызвать значительную болезненность. Поэтому нередко приходится производить их под неглубоким наркозом, применяя для него закись азота.

Открытый метод лечения ожога получил широкое распространение перед второй мировой войной. При нем раньше стремились добиться образования на обожженной поверхности коагуляционной пленки по идее Д.П. Никольского. При этом способе обожженную поверхность после механической очистки осушивают и смазывают свежеприготовленным 5% водным раствором танина, а через 3—5 мин. — 10% раствором азотнокислого серебра. В результате соединения танина с серебром образуется довольно плотный черного цвета струп, изолирующий обожженные ткани от внешней среды. Больного помещают в постель без повязок под каркас с электрическими лампочками. Способ Бетмена весьма травматичен и при более или менее обширных поражениях требует применения наркоза. Способ не гарантирует от обширного нагноения ожоговой раны, в этом случае гнойное отделяемое задерживается под корками. При способе Бетмена возможно также распространение некроза тканей на большую глубину (Ю.Ю. Джанелидзе, Б.Н. Постников). Отмечалось и токсическое влияние всосавшегося танина на печень. В связи со всем этим, а также с большой сложностью ухода при открытом методе в наст, время его целесообразно применять лишь при лечении ожога лица, промежности и наружных половых органов, однако и в этих случаях коагулирующие пленки не применяют, а ограничиваются повторным смазыванием обожженных участков различными эмульсиями или мазями.

При лечении ожогов у детей некоторые хирурги применяют довольно широко открытый метод (С.Д. Терновский и С.В. Шишакова).

Отдельные хирурги применяют в первые часы после ожога местное охлаждение обожженного участка путем обкладывания его (поверх повязки) пузырями со льдом, при этом повязку предлагают смачивать раствором эфедрина. Это мероприятие снижает воспалительные явления и действует болеутоляюще. Данный способ применим преимущественно при ограниченных ожогах, где можно не опасаться возникновения ожогового, шока. Охлаждение следует применять с перерывами, т. к. длительное непрерывное охлаждение может способствовать увеличению зоны некроза тканей.