БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ФАКТИЧЕСКАЯ ОСНОВА КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ»
МИНСК, 2009
Практический врач оперирует фактами двух видов:
1) данными медицинской науки, ее аксиомами, положениями, достижениями;
2) данными о больном.
В результате правильного сочетания знаний обоих видов и получается искомый результат в виде клинического диагноза. Весьма любопытно, что диалектика общего, особенного и единичного в этом процессе проявляется в классической конкретной форме.
Сбор и обработка данных о больном
Этот раздел в математике обозначается как «дано». Врачу, как известно, сведения о пациенте не преподносятся на блюдечке, он их получает самостоятельно и с помощью коллег. Данную часть традиционно делят на три блока:
• опрос пациента (жалобы и анамнез);
• данные непосредственного физикального исследования;
• параклинические (лабораторные и инструментальные) данные.
С того самого момента, когда пациент отворяет дверь, ум врача начинает диагностическую работу. В этом процессе анализ и синтез материала настолько тесно сплетены, что как сиамских близнецов их очень трудно разъединить, обособить даже в дидактических целях. Начиная с походки, манеры говорить, выражения лица и прочих внешних признаков, определяемых у больного, врачебное мышление неустанно движется, создавая диагностическую гипотезу. В схематическом виде клиническое мышление отражено на рисунке, где сбор и обработка первичного материала объединены под цифрой 1.
Хочется подчеркнуть, что это дает лишь общее представление о диагностическом процессе.
1. Сбор и обработка данных о больном
Протекает с обязательным участием предшествующего опыта и знаний, а также интеллектуальных функций в виде анализа и синтеза.
2. Этап собственного клинического мышления.
3. Завершение диагностики с переходом от диагноза болезни к диагнозу больного
Очень важно, что зачастую этот процесс поворачивается вспять (обратные стрелки) и возвращается к исходному, чтобы выявить новые жалобы, симптомы, получить дополнительные данные. В относительно простых случаях и при большом опыте «возвратов» может не быть. Общеизвестно, что врач с большим опытом затрачивает на диагностику меньше времени. Но в сложных ситуациях даже самые маститые диагносты неоднократно возвращаются к исходному («дано»), чтобы найти в нем недостающие кирпичики для построения диагноза.
Мы не ставим целью подробно анализировать методы сбора первичной информации и ошибки, возникающие при осуществлении этого процесса.
Тем не менее, считаем необходимым подчеркнуть, что опрос и непосредственное исследование пациента превращаются в формальность, если врач недостаточно хорошо знает пропедевтику, семиотику и клинику заболеваний. Именно поэтому студенты не задерживаются в палатах во время курации. Недостаток знаний в этой ситуации ведет к тому, что беседа с больным быстро прекращается (не знают, о чем спрашивать), а для правильного исследования по органам и системам навыков недостаточно. Такое двусмысленное положение студенты и начинающие врачи пытаются исправить, хватаясь за истории болезней, стараясь найти в этом спасательном круге параклинические данные, необходимые для диагностической гипотезы.
Жалобы и анамнез нередко направляют мысль врача по верному пути. Однако так бывает не всегда. При наличии 2-3 заболеваний одновременно, да еще с осложнениями, которые привносят дополнительную симптоматику, запутаться в хаосе разнородных симптомов достаточно просто. Именно поэтому на этапе сбора первичной информации приходится одновременно проводить своеобразную сортировку, деление на главное и второстепенное. Врачебная мысль давно пришла к убеждению, что следует выделять ведущие, наиболее типичные симптомокомплексы и синдромы, которые будут основополагающими в диагностическом процессе.
При сборе и оценке первичной информации очень важно постоянно не выпускать из вида следующие моменты:
1. Возможную этиологию. Выделение этиологического фактора чрезвычайно существенно в диагностике инфекционных процессов, отравлений, аллергических состояний и т. п.
2. Наличие диагностических критериев для предполагаемой болезни. Пусть врач на первых порах допускает возможность сразу нескольких болезней, имея в виду последующую дифференциацию. Но если хоть одна из этих болезней имеет диагностические критерии, их поиск является прямой обязанностью доктора. Ведь диагностические критерии представлены наиболее существенными и специфическими для данной болезни признаками.
3. При возможности для каждого симптома следует оценивать (знать) такие понятия, как «чувствительность» и «специфичность».
Чувствительность есть показатель, выражаемый в процентах и отражающий так называемых «истинно положительных» лиц с патологическими отклонениями.
Чувствительность = (лица с бесспорно выявленным признаком или тестом / все лица с определенной патологией) * 100 %.
Чем больше числитель, тем выше чувствительность. Поэтому чувствительность представляет собой показатель, который указывает, насколько конкретный признак позволяет отличить норму от патологии.
Например, при обострении хронического активного гепатита астеновегетативный и гепатомегалический синдромы встречаются одинаково часто — 100 % больных. Но чувствительность этих синдромов будет совершенно различной. Астеновегетативный синдром имеет очень низкую чувствительность, ибо нередок у практически здоровых лиц. В то же время чувствительность гепатомегалии составляет около 100 %, так как увеличение печени есть бесспорный патологический признак. К слову, преподаватели просят не писать в ряду жалоб на первом месте слабость, утомляемость, недомогание и пр. Но даже у студентов 6 курса при оформлении медицинской документации подобные жалобы не редкость. Это происходит из-за того, что некоторые обучаемые так и не постигли простую вещь: в начале пишутся (и мыслятся) главные, существенные (специфические) жалобы и лишь в конце можно написать о жалобах, которые не имеют веса в диагностике.
Специфичность = (истинно негативные лица, у которых признак отсутствует / все лица без данной патологии) * 100 %
Признаки со специфичностью, близкой к 95 %, считаются очень высокоспецифичными, ибо среди популяции около 5 % людей являются ложноположительными. Это означает, что эти лица имеют якобы патологический признак, но данный признак или тест не служит отражением какой-либо патологии. В качестве примера можно привести здоровых людей с наличием ревматоидного фактора или с увеличенной СОЭ. Примерно у 5 % здоровых лиц выявляется ускоренная СОЭ или обнаруживается ревматоидный фактор в крови в низких титрах. Самое тщательное обследование не приводит к выявлению причин таких ложноположительных тестов, т. е. у данных лиц нет конкретных заболеваний. В подобных случаях принято говорить о криптогенном, или идиопатическом, увеличении СОЭ.
Понятие специфичности чрезвычайно важно в оценке симптомов или тестов. Этот признак как бы отсеивает истинно негативных лиц и показывает число истинно положительных. Самое простое определение специфичности заключается в том, что этот показатель указывает на принадлежность признака именно к данной болезни, иными словами, насколько этому признаку «можно верить», ибо чем выше специфичность, тем вероятнее конкретное заболевание. Наконец, при специфичности признака, равной 100 %, такой симптом называется патогномоничным.
Патогномоничный признак (симптом) встречается в медицине редко, но обладает огромной ценностью. Является прямым доказательством наличия строго определенной болезни, ибо встречается при одном-единственном заболевании. Вот такой симптом-однолюб. Ввиду чрезвычайной важности патогномоничных симптомов для диагностики, студенты и врачи должны их запоминать самым тщательным образом.
Чувствительность и специфичность являются понятиями, которые очень важны в анализе данных. Это относится как к опросу, так и объективной картине болезни. Даже при беседе с пациентом следует стараться задавать в первую очередь вопросы, имеющие высокую чувствительность и специфичность.
Если врач при сборе анамнеза имеет в виду дифференциацию болей в грудной клетке, имеет смысл задать прямой вопрос следующего характера: «Испытываете ли Вы чувство дискомфорта (боль, тяжесть, жжение) за грудиной или в окологрудинной области, особенно при физической нагрузке?». При положительном ответе врач обязан заниматься дальнейшими уточнениями.
Когда же доктор спросит о болях в области сердца, больной будет рассказывать именно о своих кардиологических ощущениях, которые почти всегда не имеют ишемической природы, т. е. чувствительность такого вопроса-ответа в дифференциации ИБС очень низка.
Для иллюстрации понятий чувствительности и специфичности приведем еще пример. Врач вызван на дом к больному с повышенной температурой, с кашлем и другими катаральными явлениями. Это, по всей вероятности, обычный случай ОРЗ, так называемой простуды. После аускультации легких доктор произносит фразу: «Хрипов я у Вас не слышу!». Больной удовлетворен, он понимает это высказывание в том смысле, что простуда есть, но воспаление легких врач не находит.
К великому сожалению, не только пациенты, но и немалое количество врачей понимают этот «шедевр мысли» именно так. Ошибочное мнение проистекает из путаницы понятий, из непонимания разницы между чувствительностью и специфичностью.
Все хрипы (о крепитации речи нет) образуются только в бронхах и являются высокочувствительным симптомом в диагностике заболеваний органов дыхания. Из этого правила есть исключения, но не о них разговор. Другими словами, наличие хрипов представляет собой почти 100 %-ный патологический признак. Но специфичность любых хрипов именно для пневмонии невелика. Поэтому аускультация участка хрипов без учета иных признаков категорически не позволяет выставлять диагноз пневмонии.