БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы. Классификация и лабораторная диагностикахронического панкреатита»
МИНСК, 2008
Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы
Поджелудочная железа (ПЖ) расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, занимая косопоперечное положение между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезенки. Различают головку с крючковидным отростком, перешеек, тело и хвост ПЖ.
Головка находится справа от позвоночника, в «подкове» двенадцатиперстной кишки. Кзади и медиально от нее отходит крючковидный отросток ПЖ. Тело железы прилежит к задней поверхности желудка. Позади ПЖ на уровне перехода ее головки в тело (перешеек) проходят верхние брыжеечные сосуды, справа и сзади огибаемые крючковидным отростком ПЖ, что может создавать серьезные технические трудности при удалении головки. По верхнему краю тела ПЖ по направлению к хвосту проходит селезеночная артерия. Селезеночная вена, расположенная позади ПЖ, соединяясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену, которая формируется позади головки. Главный панкреатический (вирсунгов) проток образуется в результате слияния мелких дольковых протоков. В 70-90% случаев он открывается вместе с общим желчным протоком в гепатопанкреатическую (фатерову) ампулу (по И. И. Киселеву, 1939), которая заканчивается большим Дуоденальным сосочком на медиальной стенке средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Реже, в 10-30%, ампула отсутствует, и только в 3% — общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку (ДПК) раздельно. Добавочный (санториниев) панкреатический проток по данным О. В. Пронина (1956) имеется в 94% наблюдений и в 36% — впадает самостоятельно в ДПК. В остальных случаях (64%) главный и добавочный протоки сливаются в толще головки ПЖ.
Артериальное кровоснабжение ПЖ осуществляется ветвями гастродуодепалыюй, верхней брыжеечной и селезеночной артерий, отток крови происходит по одноименным венам в портальную систему.
Иннервация ПЖ осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечпого сплетений.
ПЖ выполняет экзокринную и эндокринную функции. За сутки она выделяет от 500 до 2000 мл панкреатического сока при нормальной массе железы 70-100 г (каждый грамм железы выделяет до 20 мл секрета). Внешнесекреторная (экзокрипная) ее деятельность стимулируется блуждающими нервами, гормонами слизистой оболочки желудка и ДПК — секретином и панкреозимином. Холецистокинип увеличивает секрецию бикарбонатов, стимулированную секретином. Большинство ферментов ПЖ (липаза, фосфолипаза, трипсин, мальтаза, нуклеаза и др.) выделяются в неактивной форме и в норме активируются в ДПК, что защищает ткань ПЖ от самопереваривапия. Протеолитические ферменты активируются под влиянием эптерокиназы кишечного сока, липаза — под влиянием желчных кислот. Амилаза, в отличие от других ферментов, выделяется ацинарными клетками ПЖ в активном состоянии. Гастроинтестициальный гормон секретин стимулирует секрецию воды, бикарбонатов, натрия, калия и хлоридов эпителием протоков посредством активации аденилатциклазы.
Среди массы клеток панкреатической паренхимы имеются клеточные скопления особого вида, которые называются панкреатическими островками (Лангерганса). Они разбросаны по всей железе, но наиболее многочисленны в хвостовом отделе. На 60—J 70% островки Лангерганса состоят из бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Другие гормоипродуцирующие клетки (альфа, G, Е) вырабатывают глюкагон, гастрин, серотонин, панкреатический полипептид (ПП) и прочие гормоны. Эти клетки называют нейроэпдокринными и относят к АПУД-системе (AminePrecursor, UpakeandDecarboxylation — захват и декарбоксилирование предшественников аминов).
Классификация хронического панкреатита
Многообразие хронического панкреатита и отсутствие единства во взглядах на сущность заболевания породили множество его классификаций, рекомендовавшихся различными авторами, и обусловили отсутствие классификации общепринятой. В настоящих рекомендациях предлагается вариант классификации хронического панкреатита, основанный на соображениях, изложенных в разделах о причинах и патогенезе заболевания, а также учитывающий факторы, важные с клинической точки зрения.
В зависимости от причины заболевания хронический панкреатит может быть: 1) алкогольным, 2) холангиогенным (связанные с заболеваниями желчных путей), 3) травматическим, 4) обусловленным прочими факторами.
По характеру морфологических изменений в паренхиме железы следует выделять: 1) диффузно склерозирующий хронический панкреатит; 2) хронический панкреатит с наличием полостных образований (инкапсулированные очаги панкреонекроза, ложные кисты, вялотекущие абсцессы). Оба эти типа могут протекать: а) без кальцификации; б) с кальцификацией паренхимы железы.
По состоянию протоковой системы следует выделять: 1) ХП без признаков протоковой гипертензии; 2) ХП с признаками протоковой гипертензии без наличия внутрипротоковых конкрементов или с наличием внутрипротоковых конкрементов.
По распространенности бывают: 1) регионарные ХП с преимущественной локализацией изменений в головке ПЖ, в теле ПЖ, в хвосте ПЖ (возможны сочетания); 2) субтотальные ХП; 3) тотальные ХП. Кроме того, выделяют: а) ХП без выраженного поражения парапанкреатической клетчатки (парапанкреати-та); б) ХП с выраженным поражением парапанкреатической клетчатки.
В клиническом аспекте можно выделить: 1) первично хронический панкреатит; 2) резидуальный (остаточный) ХП, являющийся продолжением острого панкреатита.
Течение хронического панкреатита может быть монотонным или периодически обостряющимся с фазами: а) обострения; б) ремиссии; а также латентным (при многолетней ремиссии).
Можно различать ХП в зависимости от наличия осложнений и их характера: ХП без осложнений и ХП, осложненный: а) острым массивным панкреонекрозом; б) панкреатическим свищом; в) обтурационной желтухой и/или холангитом; г) нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки; д) портальной гипертензией; е) кровотечением; ж) алиментарным истощением; з) сахарным диабетом.
Клиническая картина хронического панкреатита
Наиболее частым и относительно ранним проявлением ХП является болевой синдром. Боль, как правило, значительной или резко выраженной интенсивности бывает связана с нарушением оттока экскрета железы и протоковой гипертензией, хроническим воспалительным процессом в железе асептического или инфекционного происхождения, а также с вовлечением в рубцово-воспалительные изменения забрюшинных нервных сплетений и сосудов, обеспечивающих кровообращение в поджелудочной железе (ишемия). Боль обычно локализуется в эпигастральной области, иногда ближе к левому или правому подреберью, нередко иррадиирует в поясницу или имеет опоясывающий характер. Локализация болевых ощущений может зависеть от расположения зоны наибольшего или преимущественного поражения железы (головка, тело, хвост).
Иногда боль бывает монотонной, но у большинства больных связана с приемом пищи и начинается или усиливается через час и более после еды. В ряде случаев отмечаются преимущественно ночные боли. При рецидивирующем панкреатите боли могут появляться только в период обострений или же усиливаться в эти периоды.
Характерным для болей при ХП считается склонность усиливаться в положении больного на спине и ослабевать при перемене положения тела. Прием алкоголя иногда временно ослабляет болевой синдром, однако у большинства больных способствует его усилению. При ХП, связанном с холелитиазом, панкреатогенные боли могут сочетаться с болями в правом подреберье, характерными для холецистита.
У больных с так называемым безболевым ХП или латентным его течением (чаще при алькогольном ХП) боли могут быть незначительными или же длительное время отсутствовать вовсе, что по всей вероятности, может быть связано с отсутствием выраженной протоковой гипертензии. Клинические проявления у этой группы больных нередко связаны преимущественно со снижением внешней или же внутренней секреции поджелудочной железы.
Группа часто встречающихся симптомов ХП зависит от ферментативной недостаточности железы и соответствующих расстройств пищеварения. Так, почти одновременно с болями у большинства пациентов возникают жалобы на вздутие и распирание живота, а иногда слюнотечение после приема пищи. Эти симптомы усиливаются при нарушениях диеты и после приема алкоголя. Характерным является также расстройство стула. В типичных случаях в начале возникают запоры, которые затем сменяются неустойчивым стулом с чередованием запоров и поносов. При нередко наблюдаемой стеаторее каловые массы приобретают сероватую окраску, характерный жирный блеск и могут содержать частицы непереваренной пищи. В тяжелых случаях может возникнуть упорный обильный понос с жидким водянистым стулом, содержащим жировые капли. Аппетит при этом бывает сохранен, а у некоторых больных даже повышен.
Расстройства пищеварения, состоящие в нарушениях переваривания и утилизации пищевых веществ и витаминов, ведут к снижению массы тела и алиментарному истощению больных, сопровождающемуся гиповитаминозом.
При возникновении в зоне железы вторичного инфекционного процесса (обычно при панкреатите, связанном с формированием патологических полостей — нагноившихся ложных кист) возникает лихорадка, иногда сопровождаемая познабливанием ипотами, и связанное с этим общее недомогание, а также усиление болевых ощущений в области патологического очага. В случае вторичного нарушения пассажа желчи из-за сдавления терминального отдела холедоха увеличенной и уплотненной головкой железы или кистой появляется желтуха, а при холангите — лихорадка, тяжесть и болезненность в правом подреберье. При с давлении двенадцатиперстной кишки может отмечаться ускоренное чувство насыщения, тошнота и рвота после приема пищи. При крупных панкреатических и парапанкреатических кистах больные иногда жалуются на асимметрию живота, болезненное выбухание в его верхнем отделе (см. ниже).