Смекни!
smekni.com

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (стр. 2 из 3)

Исследование сосудов:Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковуювеличину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный , равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Артериальное давление ( столическое и диастолическое)

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 115 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Ширина сосудистого пучка – 6 см

Мочевыводящая система

Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Пастернацкого отрицательный.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.Нервная система.

Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.

Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.

Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.

Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.

Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.

Органы пищеварения

Осмотр:

Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.

Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.

Аускультация:

Желудок.

При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

Перкуссия:

жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация:

Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско):

Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.

Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.

Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Селезенка:

Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии – длинник –8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.

Местные изменения (statuslokalis)

Лицо практически симметричное, незначительно увеличены лимфатические узлы подчелюстные слева, безболезненные. Открытие рта в полном физиологическом объёме. В полости рта лунка 26 в стадии эпителизации, гнойного отделяемого нет. Умеренная гиперемия слизистой оболочки в области передней стенки гайморовой пазухи и в области лунки 26. пальпация безболезненна.

На рентгенограмме ППН – затемнение левой пазухи больше половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.

Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

6. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Обоснование: Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.

7. План обследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография верхней челюсти.

8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного

Рентгенография верхней челюсти: На рентгенограмме верхней челюсти слева – затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.

Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита.

Общий анализ крови: 22.05.07

Показатели Норма
Гемоглобин 149 118-166 г\л
Эритроциты 4,79 3,5-5,0 *10 12 л
Лейкоциты 9,9 4,0-9,0* 10 9 л
Нейтрофилы:палочкоядерныесегментноядерные 653 1-6%45-70%
Базофилы 1 0-5%
Лимфоциты 33 18-40%
Моноциты 7 2-9%

СОЭ 12 мм/час

Биохимический анализ крови 22.05.07

Показатели Норма
Общий белок 68 65-85 ммоль/л
ПТИ 88 6,9-10,5%
Билирубин 13,6 8,5-20,5 ммоль/л
Глюкаоза 5,2 3,5-5,5ммоль/л

Общий анализ мочи: 23.05.07

Показатели
Количество 150 мл
Прозрачность Прозрачная
Реакция Кислая
Цвет Желтая
Плотность 1021
Белок нет

Микроскопический анализ мочи: 15.03.07

Показатели
Эпителий:переходной 0-1 в поле зрения
Лейкоциты 5-6в поле зрения

9. Клинический диагноз

Клинический диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек ; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.