Хронический панкреатит (стр. 1 из 3)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хронический панкреатит»

МИНСК, 2008

Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой.

На протяжении последних десятилетий распространенность панкреатита, в частности хронической его формы, являющейся предметом настоящего пособия, весьма существенно возросла, и он приобрел важное медико-социальное значение.

Причины панкреатита и факторы, способствующие его возникновению

По данным С. А. Шалимова известно более 140 факторов, способных вызвать панкреатит или способствовать его возникновению. Однако у подавляющего числа хирургических больных панкреатит бывает связан с тремя основными факторами, каждый из которых может играть этиологическую роль, как при острой, так и при хронической формах заболевания. Факторы эти следующие (в порядке значимости):

1. Длительное и неумеренное употребление алкоголя (алкоголизм).

2. Заболевания соседних с поджелудочной железой органов, в первую очередь, желчных путей (холелитиаз), реже двенадцатиперстной кишки и других.

3. Так называемая случайная, а также операционная травма.

Считается, что с алкоголизмом связано более половины случаев острого, примерно ³/₄ случаев хронического панкреатита (ХП), причем быстрый рост распространенности алкоголизма, особенно в нашей стране, определяет резкое увеличение заболеваемости панкреатитом за последние десятилетия, в частности у; мужчин молодого и среднего возраста.

Желчнокаменная болезнь является второй по значению причиной панкреатита, которая играет преимущественную роль у женщин среднего и пожилого возраста. Хорошо известно, что на протяжении длительного времени в развитых странах наблюдался выраженный рост числа больных холелитиазом, что также в значительной мере определяет увеличение частоты связанного с ним панкреатита.

По сравнению с первыми двумя причинами, травма, как «случайная», в том числе криминальная, так и операционная, имеет меньшее значение и первично вызывает, как правило, острый панкреатит, который в дальнейшем может трансформироваться в хронические формы. В качестве этиологического фактора травма может оказывать на железу как прямое, так и косвенное воздействие. При прямом воздействии происходит непосредственное повреждение ткани железы под влиянием механической силы (закрытая или проникающая травма живота, операции на самой железе или окружающих ее органах, в особенности на дуоденальном сосочке). Косвенное воздействие травмы обычно связано с микроциркуляторными ишемическими расстройствами в iжелезе при травматическом шоке, а также с длительным или несовершенным экстракорпоральным кровообращением при кардиохирургических операциях. Число травматических панкреатитов также склонно к увеличению вследствие роста криминального травматизма, количества и сложности оперативных вмешательств на поджелудочной железе, в частности по поводу резко участившегося рака этого органа, а также все более широкого распространения эндоскопических манипуляций и оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)).

В начале прошедшего столетия панкреатит считался редкой ] болезнью, а крупнейший в то время авторитет в области диагностики и хирургического лечения острых заболевания живота французский хирург А. Мондор (1916) гордился, что ему за много пет практики удалось дважды прижизненно распознать острый панкреатит. В настоящее же время даже начинающий хирург, работающий в системе скорой помощи, может похвалиться таким лее или даже большим достижением в течение одной недели, а то и одного дежурства.

Многочисленные прочие факторы, считающиеся причиной или же способствующие развитию панкреатита, имеют меньшее значение, редко вызывают поражения поджелудочной железы, в особенности требующие внимания хирурга. К более известным из этих факторов относят: 1) эндокринные заболевания (первичный гиперпаратиреоз, болезнь Кушинга); 2) гиперлипидемии и гиперглицеридемии, в частности осложняющие беременность, а также иного генеза; 3) лекарственные препараты (пероральные контрацептивы, кортикостероиды, азатиоприн и другие иммуно-супрессоры); 4) аллергические и аутоиммунные факторы; 5) наследственные болезни (кистозный фиброз поджелудочной железы как проявление муковисцидоза, генетически обусловленные болезни обмена и ферментопатии, в частности врожденный дефицит кальций-стабилизирующего фактора, способствующий увеличению вязкости панкреатического секрета и образованию обызвествленных конкрементов в панкреатическом протоке, и др.); 6) ишемия поджелудочной железы, в частности связанная с компрессионным стенозом чревного ствола и другими причинами; 7) паразитарные заболевания (аскаридоз и др.).

Патогенез панкреатита

Как это ни парадоксально, общепринятое и клинически, несомненно, целесообразное подразделение панкреатита на острый и хронический не имеет под собой четкого патогенетического основания, по крайней мере, для подавляющего большинства случаев болезни. В самом деле, безусловно, острым, иначе говоря, возникающим под влиянием острого воздействия в здоровом до этого воздействия органе, можно считать уже упоминавшийся панкреатит, связанный с травмой поджелудочной железы, в том числе операционной. К острому в патогенетическом смысле панкреатиту можно отнести еще и панкреатит, обусловленный, например, случайным заползанием в фатеров сосочек кишечных гельминтов (аскарид), наблюдающийся почти исключительно в тропических странах, в частности юго-восточной Азии. В то же время при наиболее часто встречающихся формах панкреатита, связанных с алкоголизмом или холелитиазом, при которых причиной заболевания является фактор, постоянно действующий на протяжении многих лет, дело обстоит значительно сложнее.

Так, почти все авторы отмечают, что клинические проявления алкогольного панкреатита в форме острого заболевания или хронических жалоб появляются в среднем лишь через 7-12 лет и более после начала злоупотребления спиртным. Вполне естественно предположить, что за этот длительный бессимптомный или малосимптомпый период в поджелудочной железе кумулируются изменения, предшествующие появлению острого приступа или выраженных хронических симптомов. Кстати, в большинстве классификаций хронического панкреатита выделяется латентная, то есть бессимптомная его форма.

То же касается и холангиогениого панкреатита, при котором острая или хроническая симптоматика со стороны вторично поражаемой поджелудочной железы может появляться лишь через достаточно длительный срок после начала желчнокаменной болезни.

Представляет интерес также и то обстоятельство, что у больных, погибших в ранние сроки от типичного острого панкреатита алкогольного или билиарного генеза, в поджелудочной железе, наряду с острыми изменениями (массивный панкреонекроз, нагноение), нередко выявляются элементы хронического воспаления и фиброза, предшествовавшие острому фатально закончившемуся заболеванию. Во многих случаях у больных с клинически выраженным хроническим панкреатитом возникает обострение, представляющее собой тяжелый панкреонекроз, дающий и клиническую картину, и осложнения, типичные для острого деструктивного панкреатита, который иногда заканчивается летальным исходом.

Приблизительно такой же переход хронических изменений в острую фазу может наблюдаться и при панкреатитах, традиционно считающихся хроническими. Так, например, при панкреатите, связанном с первичным гиперпаратиреозом, для которого характерны, главным образом, хронически протекающие фиброз и обызрествление паренхимы, в условиях гиперкальциемического криза может наблюдаться острый панкреонекроз, являющийся причиной летального исхода.

Многие авторы, рассматривающие острый и хронический панкреатиты как самостоятельные заболевания, игнорируют и то обстоятельство, что острый панкреатит может давать тяжелые и хронически текущие последствия, такие как повторные приступы заболевания, хронические панкреатические и парапанкреатические абсцессы, ложные кисты, свищи и т. д., и трактуют эти состояния лишь как осложнения острого процесса или даже как самостоятельные болезни (см. программу по частной хирургии). Между тем, при более широком и корректном патогенетическом подходе эти осложнения или последствия острого панкреатита следовало бы считать свидетельством перехода последнего в хроническую форму.

Как ясно из практики, хронический piострый панкреатиты чаще всего обусловливаются одними и теми же патогенными факторами (алкоголь, заболевания желчных путей, травма, гиперкальциемия при гиперпаратиреозе и др.), причем одна форма может переходить в другую (хронический панкреатит в острый и острый — в хронический). Поэтому рассматривать этиологию и патогенез хронического панкреатита в отрыве от острого, как это нередко делается в литературе, вряд ли возможно. В этом отношении уместно сослаться на авторитет такого знатока проблемы, как М. В. Данилов (1985), который утверждает, что «в большинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о единственном воспалительно-дегенеративном процессе в поджелудочной железе». В то же время нельзя согласиться и с практически полным игнорированием проблемы острого панкреатита в последнем отечественном руководстве по хирургии поджелудочной железы [Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995], поскольку клиническое подразделение панкреатита на острый и хронический определяет и порядок оказания помощи больным (неотложная или плановая), и лечебную, в том числе хирургическую, тактику.