Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести в фазе обострения (стр. 1 из 2)

Паспортная часть

Ф. И. О.:

Возраст: 49 лет

Место работы: шинный завод

Должность: водитель

Домашний адрес больного: г. Барнаул ул. Партизанская д.122 кв. 45

Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь 12-типерстной кишки

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки

Диагноз клинический: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести в фазе обострения

Жалобы

На момент поступления жалоб не было.

На момент осмотра жалуется на общую слабость и сонливость.

Anamnesis morbi

Считает себя больн с 1973 года. Болезнь началась с резкого появления сильной тошноты, рвоты с кусочками непереваренной пищи обычно в дневное время. Появление рвоты с приемами пищи не связывает. Вкуса рвоты не помнит. По этому поводу обратилась к участковому врачу, который предположил связь появления рвоты с повышением внутричерепного давления. Дополнительные методы исследования диагноза не подтвердили. В течение 2-3 месяцев тошнота и рвота постепенно прошли.

В мае прошлого года по направлению поликлиники №23 Ленинского района после проф. осмотра была направлена в муниципальную больницу №7 для подтверждения диагноза язвы 12-типерстной кишки, которая была обнаружена при проведении ФГС.

В апреле нынешнего года на проф. осмотре была проведена ФГС которая показала: рефлюкс - эзофагит; атрофический гастрит в сочетании с эрозией слизистой в проксимальных отделах; язва ДПК, фаза разгара 0,3 см. В связи с частым проявлением признаков по результатам ФГС и отсутствием жалоб была направлена в муниципальную больницу №7 для установления диагноза.

Anamnesis vitae

Родилась 30.08.1948 года в городе Новосибирске. Место жительства не меняла.

Социальный анамнез: в семье была единственным ребенком. У ее родителей проблем с желудочно-кишечным трактом не было. Сейчас замужем, имеет одного ребенка - сын (17 лет). Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными. Питание считает однообразным, но недостатка в питании не испытывает.

Детство: в развитии от сверстников не отставала, закончила 10 классов и НЭТИ (НГТУ)

Профессиональный анамнез: 20 лет работала во Всесоюзном центре патентных услуг экспертом. Условия работы оценивала как хорошие, вредностей не было. Последние 5 лет работает техником-дозиметристом в областном онкологическом диспансере. Наличие профессиональных вредностей отрицает. Условия работы оценивает как хорошие.

Перенесенные заболевания: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Абортов не было. Миома матки (примерно с 1993 года). Заболеваний по другим системам органов нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно (по праздникам).

Эпидемиологический анамнез: Ездила в ГДР в 1981 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергии: нет.

Родословная

x Филипп Степанович - родился в 1917 году, страдает заболеванием сердечно-сосудистой системы.

x Нина Петровна - родилась в 1927 году, страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС.

x Александр Иванович - родился в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности была проведена операция по удалению раковой опухоли тонкого кишечника.

x Полина Кирилловна - родилась в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности запорами, но к врачам не обращалась.

x Татьяна Филипповна - родилась в 1948 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести обострения.

x Владимир Александрович - родился в 1948 году.

x Дмитрий Владимирович - родился в 1979 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но к врачам не обращался.


ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЯБ - язвенная болезнь; РАК - раковая опухоль тонкого кишечника.

Status praesens communis

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o . Рост 164 см, вес 55 кг. Окружность грудной клетки 92 см.

Индекс Кетле = вec/pост(м2 ) = 55/2,6896 20,4 (недостаточность массы тела N = 23-25)

Индекс Бушара = вec*100/рост = 5500/164 33,5

Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = 164-(92+55) = 17

Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 9200/164  56,1

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет. Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Частный осмотр

Голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

Лицо. Выражение лица живое.

Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.

Конъюктива розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.

Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее.

Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.

Полость рта. Запаха из полости рта нет. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

8к 7к 6к 5н 4н 3 2 1 1 2 3 4н 5н 6н 7к 8к
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7к 8к

к - коронка; н - нет зуба.

Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Зев. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Глотка. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Шея. На шее пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен нет.

Щитовидная железа обычной консистенции, формы и размеров.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мыщцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Вид и объем активных движений суставов конечностей (в градусах)

Сустав Сгибание Разгибание Другие виды движения
1 палец кисти
межфаланговый 85 0
пястно-фаланговый 50 0
запястно-пястный - - отведение 70
2-5 палец кисти
дистальный межфаланг. 50 0
проксимальный межф. 105 0
пястно-фаланговый 90 0
Лучезапястный 85 70 отведение в локтев. 55, приведение в лучев. 35
Локтевой 160 0 супинация и пронация по 90
Плечелопаточный - - ротация внутрь и наружу по 90, отведение 90
Плечевой пояс 180 0 отведение 180
Тазобедренный (в положении на спине) 120 0 отведение 45, приведение 25
Коленный 140 0
Голеностопный 20 45
Подтаранный - - приведение 30, супинация 20
1 палец стопы
межфаланговый 50 0
плюсне-фаланговый 35 80
2-5 палец стопы
дистальный межфаланг. 40 30
проксимальн. Межфал. 50 0
Плюснефалговый 40 в сумме -

Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Объективное исследование органов желудочно-кишечного тракта

При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 69 см, лежа - 71 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящия и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 2 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не доступна пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется, в месте проекции болезненности нет. Симптом Керте отрицательный. Желчный пузырь: не пальпируется, симптом Кера, симптом Захарина, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфи, симптом Ортнера, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.


Copyright © MirZnanii.com 2015-2018. All rigths reserved.