Федеральное агентство по образованию
Белгородский Государственный Университет
Медицинский факультет
Кафедра медико-биологических дисциплин
Зав.каф: д.м.н.профессор Чурносов М.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: ФИО
Клинический диагноз: Органическое поражение ЦНС.
Куратор:
Студентка группы 09060
Телятникова О.Ю.
Белгород 2010
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
ФИО:
Возраст: 5лет, 14.11.2004
Пол : мужской
Домашний адрес: Белгородская обл., г. Старый Оскол,
Мама :Татьяна Александровна, 29 лет. инженер)
Отец: Владимир Иванович, 30 лет. ст. мастер
Дата поступления в клинику: 3.01.2010
Отделение: неврологическое, палата №7
Кем направлен: Консультативная детская областная поликлиника
Диагноз направившего учреждения : Органическое поражение ЦНС.
Диагноз при поступлении : Органическое поражение ЦНС.
Вид транспортировки: может идти
Непереносимость лекарств: отсутствует.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На приступы замирания, нарушение сна, повышенную возбудимость. Быстрая отвлекаемость, эпизоды повторения фраз ( эхолалия), дневной энурез.
ANAMNESISMORBI
Наблюдается у невролога с рождения по поводу гидроцефального синдрома. Со слов бабушки, до 6 месяцев ребенок развивался по возрасту, в 6 месяцев - сидел. Затем через 2 недели, перестал сидеть, появилась профузная потливость, непроизвольное слюноотделение. Обращались к неврологу, получал амбулаторное лечение, массаж курсами. Вновь стал сидеть с 12 месяцев, ходить с 1год 1 мес. В период с 1года 1 мес. до 5 лет состояние было стабильным, к врачу не обращались, ни чем не лечились. В течении последних 6 мес. периодически – замирание, судорожное сокращение мышц лица в течении нескольких секунд. Всего отмечалось 4 приступа. Осмотрен неврологом ДОБ, направлен на стационарное обследование.
ANAMNESISVITAE
Беременность 1-я, угроза прерывания на всем протяжении.
Роды: первые, срочные. В 3-м триместре при УЗИ головного мозга у плода обнаружены изменения (кисты).
Период новорожденности: закричал сразу, гидроцифальный синдром, кисты височных долей. Выписан на 7 день жизни.
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ – часто, пневмония.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания – спокойны.
Аллергологический анамнез: спокоен.
Профилактические прививки делает по календарю.
На «Д» учете: у невролога, психиатра.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Состояние средней тяжести по заболеванию. Гиперактивен. На осмотр реагирует адекватно. Телосложение : правильное. Питание: удовлетворительное. Костно – мышечная система развита без патологий. Кожные покровы : бледные, чистые, имеются периорбитальные тени. Слизистые : чистые, бледно-розовые. Зев: без воспалительных явлений. Щит. железа: не увеличена. Пальпируемые лимфатические узлы овальной формы, не увеличены, размером до 1 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ССС: тоны звучные ,ритмичные, ЧСС = 102 уд/мин. Орг. пищеварения: язык влажный. Живот: мягкий безболезненный. Стул: оформленный, периодическое недержание кала. Мочевая система: дневной энурез.
Температура тела на момент исследования – 36,6 о С.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Дыхательная система.
Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.
Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90о. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.
Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 92 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 120/80 мм.рт.ст.
Аускультативно: тоны сердца ритмичные, звучные, ясные. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации безболезненный..
Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье - отрицательные.
Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Стул в норме.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Растормошен, внимание фиксирует с трудом, быстро истощается. Зрачки одинаковой формы и величины, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены, косоглазия, нистагма нет. Глазные щели S=D.
Лицо симметрично в покое и при мимических движениях.
Девиация языка влево. Парезов, параличей нет. Походка не изменена, сухожильно надкостнечные рефлексы живы S=D. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга устойчив. Координаторных расстройств нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (на расторможенное поведение, нарушения сна, повышенную возбудимость, задержку развития, эпизоды повторения фраз ( эхолалия), быструю отвлекаемость, отключение сознании; анамнеза заболевания ,состоит на «Д» учете у невролога с рождения), данных объективного исследования, можно поставить предварительный дагноз : органическое поражение ЦНС.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Соскоб на э/б
4. Биохимический анализ крови.
5. ЭКГ
6. Консультация окулиста.
7. ЭЭГ видиомониторинг.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 3.01.10.
Нb - 126 г/л
Эритроциты - 4.1 х 1012/л
ЦП - 0.9
Лейкоциты – 5.7 х 109/л
Эозинофилы – 1
Палочкоядерные - 6
Сегментоядерные - 63
Лимфоциты - 14
Моноциты - 5
СОЭ - 6 мм\ч
2. Общий анализ мочи от 3.01.10
Цвет – соломенно-желтый
Реакция кислая
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес 1012
Белок ------
Глюкоза ------
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский - ед. в поле зрения
Эритроциты –1 в поле зрения
Цилиндров - нет
3. Соскоб на э/б - яица глист не обнаружено
4. Биохимический анализ крови 3.01.10
Мочевина - 9,9
Общий белок – 74 г/л
Глюкоза крови – 4.9 ммоль/л
Фибриноген – 3,11 г/л
5. Электрокардиография от 4.01.10.
Заключение: синусовый ритм с частотой 94 в минуту. Отклонения ЭОС нет.
6. Консультация окулиста 4.01.10.
Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.
7. При ЭЭГ-исследовании регистрируются не нормальная основная активность, дисаритмии, мультифокальные спайки, острые волны, комплексы "спайк-волна" с преимущественной локализацией в височных, теменно-височных или теменно-затылочных областях.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (на расторможенное поведение, нарушения сна, повышенную возбудимость, задержку развития, эпизоды повторения фраз ( эхолалия), быструю отвлекаемость, отключение сознании; анамнеза заболевания ,состоит на «Д» учете у невролога с рождения), данных объективного исследования (растормошен, внимание фиксирует с трудом, быстро истощается), данных лабораторных и инструментальных методов исследования( при ЭЭГ-исследовании регистрируются нормальная основная активность, фокальные или мультифокальные спайки, острые волны, комплексы "спайк-волна" с преимущественной локализацией в височных, теменно-височных или теменно-затылочных областях. ), данных осмотра окулиста и невролога можно поставить следующий диагноз : пароксизмальное состояние. Осложнения: пароксизмальное состояние.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим – общий.
2. Диета – стол 15.
3. Пантогам 0,25 , 2раза в день по 4,0
Пантогам – обладает элементами ноотропной активности, улучшает обменные процессы, повышает устойчивость организма человека к гипоксии, оказывает противосудорожное действие, характеризуется кратковременным умеренным гипотензивным действием, активирует умственную деятельность и физическую работоспособность.
4. Танакан 0,04 , ½ таб. 2 раза в день во время еды.
Танакан - ангиопротектор, венотонизирующий, антиагрегант.
Дневник при поступлении 3.01.2010
АД=120/80, температура тела = 36,6 о С, ЧСС= 89уд/мин.