регистрация /  вход

Фармакология лекарственных веществ (стр. 11 из 21)

Принимают пожизнено. Уменьшают риск развития инсульта на 30%.

Показания:

- хр. СН;

- перенесенный ИМ, дисфункция левого желудочка;

- СД, нефропатия.

Начинают введение с невысоких доз с последующим повышением.

Через некоторое время (через несколько месяцев, лет) эффект от лечения снижается, т.е. ингибиторы АПФ перестают действовать. Назначают блокаторы АТ-рецепторов.

Особенности назначения: следует учитывать, что для блокаторов РАС характерно 3-хфазное действие:

1. Доза 50-57 мг/сут приводит к снижению АД.

2. Через 1 неделю отмечается подъем АД, дозу не следует увеличивать.

3. Через 3 недели отмечается большее снижение АД, чем было в начале.

Препараты длительного действия всасываются независимо от приема пищи.

Побочные эффекты: не выражены.

ИАПФ противопоказаны у беременных, особенно во 2-3-ем триместре (нарушается развитие системы РААС у плода).

Классическое противопоказание – двусторонний стеноз почечных артерий. С осторожностью назначают при облитерирующем атеросклерозе, при подагре.

Длительное применение ИАПФ у больных с тяжелым поражением печени может привести к дальнейшему ухудшению ее функции.

У части больных препараты недостаточно эффективны, поскольку вмешиваются в основном в работу «циркулирующей» РААС и не способны заблокировать АПФ в тканях.

Блокаторы АТ-рецепторов (сартаны) – возможная альтернатива ИАПФ.

Блокируют эффекты ангиотензина на уровне рецепторов. Очень дорогие. Не вызывают кашель. Эффективность такая же как и ингибиторов АПФ. Их можно сочетать.

Козаар (лазортан) 50 – 100 мг 2 раза в сут.

Лозаб (25 мг лазортана), лозаб+ (+индапамид). Относительно недорогой.

Вальсартан (диован) 1 раз в сут, 80-160 мг в сут.

Апровель (ирбевартан) 150-300 мг в сут.

Эпрасартан 600 мг.

Кандесартан (атакан) 4-8 мг, 4мг=20 мг лозартана или 80 мг диована. Поэтому побочные эффекты реже.

Антиадренергические препараты:

А) центрального действия

Применяют значительно реже, чем раньше, за счет появления новых, менее токсичных средств. Клонидин (катапрессан, клофелин) в России, тем не менее, используется широко и нетолько за счет низкой цены, несравнимой с ИАПФ и антикальциевыми препаратами. Он высокоэффективен, в том числе при кризах, где нередко является препаратом выбора.

Клофеллин стимулирует не только α2-адренорецепторы сосудодвигательного центра, но и специфические имидозолиновые рецепторы ЦНС. Он уменьшает гипертрофию миокарда, не влияет на липидный и минеральный обмен, снижает уровень фибриногена и внутриглазное давление. Принимают обычно в дозе 0,075-0.15 мг под язык.

Центральные симпатомиметики блокируют центры в продолговатом мозге, отвечающие за регуляцию АД. Но в продолговатом мозге есть и другие центры. При их блокаде проявляются побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, тахикардия. Имеются данные о негативном влиянии на потенцию, церебральный кровоток. Поэтому их не используют для начала лечения ГБ, а добавляют при неэффективности других препаратов, для лечения тяжелой гипертонии.

Селективные препараты действуют только на имидозолиновые рецепторы – моксонидин (физиотенз, цинт), рилменидин (альбарел, гипериум), лофексадин. Так как не влияет на центры в продолговатом мозге, побочные эффекты бывают реже. Позитивно действуют на углеводный обмен, не ведут к задержке жидкости. Эти препараты оказались ценными при метаболическом синдроме (ожирение, инсулинорезистентность, АГ, гиперхолестеринемия). Препараты центрального действия традиционно применяют в дополнение к основным группам при неэффективности последних.

Альбарел действует 24ч - 1р в день, 1тб=1мг. По конечному результату не уступает β-блокаторам, ингибиторам АПФ. Эффективен в любом возрасте. Показан и молодым, и пожилым (особенно с синдромом бронхообструкции во сне), женщинам в постменопаузе, СД, гиперлипидемии, у больных с почечной недостаточностью.

1т в день - 1 мес, при необходимости повышают дозу до 2х таб. через месяц. Побочные эффекты отсутствуют (сухость во рту, сонливость днем).

Физиотенз 0,4 мг 1 раз в сут, макс – 0,8 мг в сут.

Б) периферического действия - a1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Празозин (минипресс, адвертузен), доксазозин, теразозин.

Фармакодинамика: снижение общего периферического сопротивления вследствие блокады α1-адренорецепторов сосудов, расширяют сосуды и снижают АД. Препараты достаточно мощные, считались наиболее полезными при сопутствующих облитерирующих заболеваниях преиферических сосудов, бронхиальной обструкции, аритмиях. Восстанавливают чувствительность к инсулину, снижают холестерин ЛПНП. Вместе стем, могут вызывать заложенность носа (за счет вазодилатации), тошноту, отеки, тенденцию к нарастанию массы тела. Наиболее опасным считается возникновение коллаптоидных состояний в начале лечения, в связи с чем начинают с низких доз. В многоцентровых исследованиях доксазозин при АГ повышал смертность больных, поэтому сейчас эта группа самостоятельно не используется.

Доксазозин и теразозин оказвают быстрый позитивный эффект при аденоме простаты за счет расслабления ее мышечных компонентов. При наличии аденомы у больных АГ гипотензивное действие α1-адреноблокаторов может быть полезным.

Особенности назначения: первый прием должен быть назначен на ночь, так как препараты вызывают “эффект первой дозы”, выражающийся в ортостатическом коллапсе, который далее уже не возникает, хотя коллаптоидные состояния возможны:

1. в жаркое время года.

2. у тучных пациентов.

3. при приеме диуретиков и b-блокаторов. Характерен и “эффект ускальзывания” через неделю после начала приема, тогда необходимо несколько увеличить дозу (5-7 мг/сут), более этого не происходит. Препараты улучшают липидный обмен, у них нет негативного влияния на потенцию у мужчин, это препараты выборы для лечения ХПН,

Побочные эффекты:

1. Рефлекторная тахикардия (предполагает комбинацию с b-блокаторами).

2. Депрессии.

3. Диспепсии.

Лабеталол (α-β-блокатор) – обладает выраженным вазодилатирующим эффектом и многими считается препаратом выбора при ГК. 20мг (0,1% р-р) в/в. Проявляет антиагрегантное действие, позитивно влияет на церебральный кровоток. Но практически в России терапию ГК начинают сублингвальным введением стандартной таблетки клонидина (книжает мозговой кровоток) или нифедипина, реже – каптоприла. Возможно введение фуросемида, но не в качестве первого препарата. При сочетании криза со стенокардией либо ОЛЖН добавляют нитроглицерин. При сопутствующей тахикардии, экстрасистолии, ИБС целесообразны β-блокаторы, при судорожном синдроме – диазепам.

АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ

Блокируют вход кальция в клетки миофибрилл через кальциевые каналы, т.е обладают прямым вазодилатирующим эффектом, и кроме того, ослабляют сердечные сокращения. При АГ шире используются производные дигидропиридина, в частности, короткодействующий нифедипин – препарат выбора при ГК. Производные дигидропиридина связываются лучше с каналами кровеносных сосудов. Ограничено применение нифедипина у лиц преклонного возраста с ИБС – может повышаться смертность. Не рекомендуется использовать его дозы выше 60 мг в сут. Препарат повышает уровень паратгормона в менопаузе (возможность усиления остеопороза). Пролонгированные формы как будто бы лишены этих негативных свойств. Более удобными представляются препараты пролонгированного действия с мягким начальным эффектом – амлодипин (норваск, нормодипин), а также фелодипин (плендил, мунобал). Для них не отмечено негативного влияния у больных ИБС.

Все препараты этой группы вызывают выраженный натрийурез, сравнимый с таковым у гипотиазида, улучшают почечный кровоток и процессы фильтрации, не дают ортостатической гипотензии. Препарат нимодипин обладает дополнительным позитивным влиянием на церебральный кровоток.

Антикальциевые препараты эффективно (хотя и не в такой степени как ИПФ) уменьшают гипертрофию миокарда у больных АГ. Обладают мягким антиагрегантным и антиатерогенным эффектом.

Верапамил, блокирующий кальциевые каналы как в сосудах так и в сердце, при АГ применяется реже, но его предпочтительнее использовать у больных с тахикардией. К нему медленнее вырабатывается толерантность. При блокадах противопоказаны.

Серьезные побочные реакции встречаются редко. Основные побочные реакции, возникающие при их приеме, можно разделить на следующие группы:

- реакции, связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки, преходящая гипотония) более характерны для короткодействующих производных дигидропиридина;

- желудочно-кишечные расстройства (верапамил – запор, нифедипин – понос) чаще встречаются у лиц пожилого возраста.

Длительно действующие препараты считаются менее опасными.

Несмотря на эффективность рассмотренных групп препаратов, монотерапия любой из них целесообразна, как правило, лишь при начальных стадиях АГ и при сравнительно невысоком АД. Оптимального АД с помощью монотерапии удается добиться лишь у трети больных, у остальных приходится подключать второй препарат. При этом неэффективность монотерапии любой из упомянутых групп является показанием для добавления второго препарата (а не попытка монотерапии другой группой).

Обычно диуретик в небольших дозах является основой, к которой добавляются препараты других групп. Особенно рациональным представляется сочетание диуретиков с ИАПФ или блокаторами АТ-рецепторов. Распространены фиксированные комбинации (коренитек, капозид, энап-Н).

При комбинировании учитывается сопутствующая патология. Так, при стенокардии применяют сочетание антикальциевых препаратов и β-блокаторов. При СН рационально сочетание диуретиков и ИАПФ, при БА – диуретиков и антикальциевых препаратов (избегая β-блокаторов и ИАПФ).

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ  [можно без регистрации]
перед публикацией все комментарии рассматриваются модератором сайта - спам опубликован не будет

Ваше имя:

Комментарий

Хотите опубликовать свою статью или создать цикл из статей и лекций?
Это очень просто – нужна только регистрация на сайте.


Решение школьных задач в Подарок!
Оставьте заявку, и в течение 5 минут на почту вам станут поступать предложения!
Мы дарим вам 100 рублей на первый заказ!