В последние годы имеется тенденция к ограничению антибактериальной терапии — при отсутствии колита и исключении холеры она при диарее вообще не показана — часто ограничиваются применением противовоспалительных средств (типа диклофенака), а антибиотики -только при системных проявлениях инфекции. Показано, что при сальмонеллезе применение антибиотиков не влияет на диарею и повышает выживаемость бактерий.
Широко используются «эубиотики» — бактисубтил, коли-, лакто-, бифидумбактерин, аципол, комплексные препараты линекс, хилак, бификол (выбор — в соответствии с типом дисбактериоза). Вводят по 2-4 дозы 3-4 раза в день до еды в течение 4—6 недель. Препарат энтерол (0,25 1—2 раза в день от нескольких дней до 4 недель в зависимости от курса антибиотиков) представляет штамм грибов-сахаромицетов, эффективно размножающихся в кишечнике (с подавлением патогенной флоры), а затем удаляющихся из кишечника (колонизации ими не происходит).
Применяют и новые производные нитрофурана и оксихинолина с меньшей бактерицидной активностью, но и менее токсичные (интетрикс, эрцефурил, нифуроксазид и др.).
Более мощные противопоносные средства представлены 3 основными группами:
—повышающие вязкость кишечного содержимого — каолин, мел, белая глина. Широко используют таннакомп, содержащий таннин и этакридин, смекту, аттапульгит (каопектат) — смесь силикатов магния и алюминия (по 1,5 г или 30 мл суспензии до 6 раз в день);
—производные опиатов — дифеноксилат, лоперамид(имодиум) — последний вводят вначале 4 мг, а затем по2 после каждого акта дефекации. По структуре сходен с промедолом: возбуждая опиатные рецепторы, снижает моторику, тормозит дефекацию. Через ГЭБ проникает мало, опасность пристрастия и центральных эффектов невелика. Разумеется, при поносе за счет инфекции основное действие должно быть направлено на ее ликвидацию. Лоперамид, задерживая дефекацию, может усилить интоксикацию.
— спазмолитики (М-холинолитики и «миотропные»). При их назначении следует учитывать, что М-холинолитики на рецепторы кишечника действуют в 3—10 раз слабее, чем на желудок. Поэтому предпочтение отдают «миотропным» спазмолитикам. Традиционно применяют папаверин и более мощный дротаверин (но-шпа, в том числе форма «форте»). Более новые препараты — мебеверин, алверин.
Все спазмолитики являются препаратами первого ряда при «синдроме раздраженной толстой кишки», считающемся причиной 70% обращений к гастроэнтерологу и проявляющемся спастическими болями по ходу кишечника, безболевым поносом, чередующемся с запорами. Разумеется, при обильных поносах требуется адекватное возмещение жидкости; удобно использовать пероральные регидратанты (регидрон, маратоник). Для успешного лечения поноса больные не должны принимать препараты кофеина, магнийсодержащие средства, а также продукты, содержащие углеводы (молочные, шоколад, фрукты и фруктовые соки, сахар). При метеоризме, часто сопутствующем кишечной патологии, помимо традиционного активированного угля (способного снижать как газообразование, так и всасывание компонентов пищи), используют препараты циметикон, плантекс (на фоне соответствующей диеты), которые ослабляют поверхностное натяжение пузырьков газа в кишечнике. Эти препараты облегчают качественное рентгеновское и УЗИ-исследование органов брюшной полости.
Частой проблемой больных, и не только пожилого возраста, являются запоры, нередко требующие применения слабительных средств. Запором считается отсутствие стула в течение 2 дней с затруднениями дефекации. До использования слабительных целесообразно изменить диету (добавить клетчатки, пищевых волокон, учитывая, что время прохождения по кишечнику обратно пропорционально массе кала), по возможности исключить препараты, тормозящие функцию кишечника: кодеин, седатив-ные, диуретики, холинолитики, ганглиоблокаторы, антидепрессанты, пероральные контрацептивы. Нужно учесть, что запоры нередко возникают у больных диабетом, язвенной болезнью, склеродермией, на фоне гинекологической патологии и т. д. — следует лечить основное заболевание. В частности, в случае стойкого запора важно исключить органическое поражение кишечника и области анального сфинктера. При первичном поражении кишечника и вторичном запоре лечение должно быть направлено прежде всего на коррекцию основного заболевания.
Мощные слабительные (солевые, касторовое масло) сейчас используются ограниченно, чаще при отравлениях или атонии толстой кишки. Более мягким действием обладают осмотические препараты лактулоза, сорбитол, макроголъ (форлакс, фортране) — полиэтиленгликоль. Сохраняют значение препараты из растений, содержащих антрагликозиды, в первую очередь — сенны (сенейда, пурсенид, тисасен), алоэ, ревеня, крушины. Действуют на уровне ободочной кишки. При этом алоэ — наиболее мощный препарат, но чаще вызывает боль в животе и противопоказан у беременных. Комплексные препараты — депурафлукс (содержит крушину, анис), регулакс (сенну, инжир) отличаются приятным вкусом, иногда используются избыточно. Синтетические слабительные (бисакодил, гутталакс) применяются более ограниченно, а фенолфталеин утратил свое значение.
Первичный эффект всех этих препаратов — торможение моторики, всасывания, ведущее к переполнению кишечника с вторичным усилением перистальтики и послабляющим действием. При злоупотреблении группой растительных слабительных могут возникнуть аллергические реакции, лекарственная диарея, нарушения всасывания, анальный зуд. Наиболее опасным считается нарушение функционирования нервных сплетений кишечника, сопровождающееся ослаблением перистальтики, явлениями меланоза (последний, правда, после отмены слабительных постепенно исчезает). Кишечник превращается в инертную трубку (примерно у 1/3 больных). Запоры при этом чередуются с поносами, возникают воспалительные и атрофические изменения. Считается, что через 10 лет использования слабительных их эффект составляет лишь 10% от исходного.
Менее токсична группа «кишечных наполнителей» -веществ, набухающих в кишечнике и механически раздражающих его стенки, что усиливает моторику. Распространены отруби, агар-агар, морская капуста (препарат из нее — ламинарид), семя подорожника, льняное семя. С них целесообразно начать лечение, в частности, больных с синдромом раздраженной толстой кишки. При их недостаточной эффективности возникает необходимость применения слабительных растительного происхождения (лист сенны, кора крушины, регулакс).