Реферат
на тему:
«Огнестрельные и патологические переломы»
Оперативное лечение переломов заключается в обнажении места перелома разрезом мягких тканей, в сопоставлении отломков под контролем глаза (кровавая репозиция) и скреплении их между собой. Последнее может быть осуществлено посредством костного шва, костной пластики или каким-либо другим способом остеосинтеза. При диафизарных переломах длинных трубчатых костей наиболее выгодна и шире всего применяется внутрикостная фиксация, успехам которой много способствовало применение антибиотиков, значительно уменьшившее возможность послеоперационных инфекционных осложнений. По данным Института им. Склифосовского (1956), неосложненное сращение наступило у 260 из 265 оперированных больных.
Ранние операции (при свежих переломах) протекают легче и дают лучшие результаты, чем операции при псевдартрозах, замедленном сращении перелома и т. д., не говоря уже о том, что значительно сокращают сроки лечения. Так, в Институте им. Склифосовского средние сроки стационарного лечения больных составили: при переломе бедра 31 день, голени 32, плеча 21, а сроки нетрудоспособности соответственно 93, 90 и 80 дней. Однако было бы неправильно думать, что оперативные методы лечения переломов могут заменить и вытеснить консервативные —гипсовую повязку и вытяжение, которые являются полноценными при ряде переломов. Для применения кровавой репозиции и остеосинтеза имеются определенные показания, к расширению которых нет достаточных оснований. Оперативному лечению методом внутрикостной фиксации подлежат: переломы длинных трубчатых костей со значительным и трудноустранимым смещением отломков, переломы с наклонностью к повторному смещению-отломков после репозиции, двойные, двусторонние и сочетанные переломы двух сегментов той же конечности, переломы с интерпозицией мягких тканей,—следовательно, все те переломы, при которых не удается сопоставление отломков бескровным путем или невозможна их последующая достаточно прочная фиксация гипсовой повязкой либо вытяжением.
Оперативный метод является также единственно надежным при неправильно сросшихся, упорно несрастающихся переломах и псевдоартрозах. В последнем случае часто комбинируют способы остеосинтеза металлическими конструкциями с костнопластическими. При мета-эпифизарных переломах, как и при диафизарных, показанием к оперативному лечению служит невозможность бескровно репонировать и удерживать отломки. Наиболее ярким примером этого служит П. шейки бедра; при нем только скрепление металлическим стержнем (например, трехлопастным гвоздем), проведенным из области большого вертела через излом шейки в головку бедра, обеспечивает фиксацию отломков и консолидацию в правильном положении.
Наряду со способами внутрикостной — экстра- и интрамедуллярной — фиксации разрабатывались и способы внекостного остеосинтеза, при которых винты, гвозди, спицы и т. п., введенные через мягкие ткани в отломки перпендикулярно к длиннику кости, крепятся к внешней шине, прибинтованной или пригипсованной к конечности. Этот принцип нашел применение в стоматологии в форме внеротовои фиксации при переломе челюстей; при переломе же конечностей внекостная фиксация оказалась в общем несостоятельной. Оперативное лечение перелома приобретает особое значение в случаях, когда смещение отломков угрожает целости важных для жизни органов. Это особенно относится к закрытым переломам свода черепа, при которых показанием к операции является внедрение костных фрагментов в полость черепа. При обширных дефектах. свода черепа применяется аллопластическое замещение ареактивными материалами (плексиглас и т. п.).
Лечение открытых переломах, помимо репозиции и фиксации отломков, включает мероприятия, направленные на предупреждение осложнений со стороны раны мягких тканей и на скорейшее ее заживление. Наиболее типичное для открытого перелома осложнение — остеомиелит отломков — возникает главным образом при переходе гнойного процесса с мягких тканей. Некоторые авторы вообще отрицают возможность развития этого осложнения за счет первичного инфицирования самой костной раны (С.С. Юдин). Поэтому лечение раны мягких тканей при открытом П. имеет важнейшее значение. Оно проводится по общим правилам с учетом того, что всякая случайная или боевая рана должна рассматриваться как инфицированная. В соответствии с этим основным лечебным мероприятием при открытом переломе является первичная хирургическая обработка раны (неполное иссечение или рассечение с частичным иссечением). При открытых переломах последний вид хирургической обработки более осуществим, т. к. далеко не всегда возможно и желательно широкое иссечение выстоящих в рану костных отломков. Надо учитывать также, что поверхность кости можно освободить от бактериального загрязнения, например путем отмывания, которое мало эффективно в отношении загрязненных мягких тканей. Еще более важно то, что наличие микрофлоры на поверхности отломков при хорошем их стоянии и ненарушенной жизнеспособности окружающих мягких тканей далеко не обязательно ведет к развитию инфекции на месте перелома. Применение антибиотиков еще более уменьшает вероятность инфекционных осложнений в этих случаях. Поэтому обработка раны при открытом переломе должна быть наиболее радикальной в отношении мягких тканей и наиболее экономной в отношении кости': Опиливание или скусывание концов основных отломков производят лишь при явном их загрязнении и в незначительном объеме; обширная резекция отломков оправдана только при очень больших разрушениях некоторых костей (ребро, лопатка, крыло таза, иногда малоберцовая кость). Даже отдельные более крупные фрагменты (при оскольчатом переломе), если они не утратили полностью связь с надкостницей, должны быть сохранены. Особенно строго следует соблюдать это правило при комбинированных радиационных поражениях, т. к. нарушение его в этих случаях угрожает образованием псевдоартроза (вследствие понижения репаративных способностей организма). Наиболее желательно закончить обработку раны глухим швом ее, который превращает открытый перелом в закрытый. По данным В.В. Гориневской, относящимся к 1932— 1936 гг., 87% открытых переломах, подвергнутых хирургической обработке раны, протекали в дальнейшем как закрытые.
До конца второй мировой войны лечение самого перелома начинали по окончании обработки раны, пользуясь консервативными методами — гипсовой повязкой или постоянным вытяжением. После введения в широкую практику современных методов остеосинтеза и антибиотиков явилась возможность включить в хирургическую обработку раны кровавую репозицию отломков и их фиксацию тем или иным способом остеосинтеза. Внутрикостную фиксацию свежего открытого перелома нержавеющим металлическим стержнем с успехом применил Эрлих в 1943 г., за ним — Кюнчер и ряд других немецких хирургов. В СССР эту методику при свежем открытом переломе бедра первыми применили хирурги Института им. Склифосовского в 1950 г. с хорошими результатами. В 1955 г. 26-й Всесоюзный съезд хирургов признал метод остеосинтеза свежих открытых переломах мирного времени допустимым в инкубационном периоде раневой инфекции. Общее мнение отечественных и зарубежных хирургов по этому вопросу сводится к следующему: операция показана в случаях, когда трудно рассчитывать на успех репозиции и фиксации отломков бескровными способами. Она наиболее эффективна в ранние и наиболее безопасна в первые 8 час. после повреждения. В более поздние сроки вмешательство становится опасным, а при наличии клинических проявлений местной, а тем более общей инфекции — противопоказано. В этих случаях должна быть произведена операция по типу поздней обработки раны (вскрытие очага инфекции), а конечность иммобилизирована гипсовой повязкой на продолжительное время. Успех раннего остеосинтеза при открытом переломе, помимо правильных показаний, зависит от тщательной, радикальной хирургической обработки раны и безупречной техники остеосинтеза. Сращение открытых переломах, леченных методом остеосинтеза, при благоприятном течении происходит примерно так же, как и при закрытом. Сроки сращения и характер костной мозоли зависят в основном от точности сопоставления отломков и прочности их фиксации.
Огнестрельные переломы отличаются большим разнообразием в характере повреждения как самой кости, так и окружающих мягких тканей. Ранения конечностей в военное время вообще значительно преобладают по частоте над ранениями другой локализации; соответственно чаще наблюдаются и огнестрельные переломы костей конечностей. Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, грудной клетки нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов, так что раненые гибнут на поле боя и не входят в статистику санитарных потерь.
Чаще встречались многооскольчатые переломы, а нередко и раздробленные. Переломы без существенного смещения отломков имелись менее чем у трети раненых, у остальных наблюдалось смещение, причем многооскольчатые переломы часто сопровождались внедрением костных фрагментов в окружающие мягкие ткани на значительное расстояние от места перелома. При огнестрельном переломе, как и при всяком вообще огнестрельном ранении, в окружности раневого канала (а значит, и вокруг отломков кости) образуется более или менее обширная зона первичного травматического некроза мягких тканей, окруженная зоной сотрясения тканей, находящихся в состоянии некробиоза. Эти изменения создают условия, благоприятные для развития микрофлоры, всегда проникающей в раневой канал, и, следовательно, для перехода бактериального загрязнения раны в раневую инфекцию, что имело место примерно у половины раненых с огнестрельным переломе. По статистике К.Ф. Иваньковича, инфекция раны развилась: при огнестрельном переломе бедра у 61,6% раненых (анаэробная у 13,4%, гнойная у 48,2%), при огнестрельном переломе голени у 56,7%, плеча у 47,2% и т. д. (данные относятся к раненым, подвергшимся хирургической обработке).