I. Паспортная часть
Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов
Дата поступления: 24.11.2010 г., 12:00
II. Жалобы
Пациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют.
Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет.
III. Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция – лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания.
24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13-1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались.
IV. Анамнез жизни
Родилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение – замужем, муж умер 1998. Один ребенок.
Материальное обеспечение – хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету.
Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия – возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года.
Перенесенные операций: в 1991 г – установка кава-фильтра. В 1988 – холецистэктомия.
Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах.
Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет – безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер – гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления.
Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания - отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы.
V. Данные объективного исследования
грыжевое послеоперационный рубец лечение
Общее состояние больной - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост – 159, вес – 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции – гиперстеник.
Кожные покровы – чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей.
Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный.
Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме.
Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.
Описание внутренних органов по системам:
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А.Д. 140/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.
Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне III ребра
Левая – расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – левый край грудины;
Верхняя - на уровне 4 ребра
Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.
Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.
Дыхательная система:
Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
| Правое | Левое | |
| L. parasternalis | 6 ребро | - |
| L. medioclavicularis | 6 ребро | - |
| L. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| L. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| L. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| L. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| L. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см - левое
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Подвижность легочного края по l. axillarisposterior:
вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.
Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует.
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация - болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет.
Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка – безболезненная, подвижная.
В правом подреберье пальпируется край печени – не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 11-10-9 см.
Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillarismediac 9 ребра.
Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.
При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный.
Нервная система.
Больная адекватна, доброжелательна, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет.
VI. Statuslocalis
На передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца от срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание размером 10 на 15 см , эластичной консистенции, вправимое, болезненное, кожные покровы над ним не изменены. Симптом кашлевого толчка положительный.
VII. Предварительный Диагноз
На основании жалоб больной на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.
На основании анамнеза: больной проводилась полостная операция, которая осложнилась образованием данного грыжевого выпячивания.
На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больной видно грыжевое выпячивание.
На основании данных пальпации: на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Болезненность грыжевого выпячивания указывает на ущемление грыжевого мешка.
Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления.
VIII. Данные анализов и специальных исследований
1) Клинический анализ крови
| Наименование: | 24.11.2010 |
| Эритроциты | 4,64×1012/л |
| Гемоглобин | 141 г/л |
| Лейкоциты | 10,8×109/л |
| Палочкоядерные | 2 % |
| Сегментоядерные | 64 % |
| Лимфоциты | 27 % |
| Моноциты | 7 % |
| СОЭ | 9 |
2) Общий анализ мочи.
Цвет соломенно-желтый.
PH5
Уд.вес. 1020
Прозрачность полная
Белок нет
Сахар нет
Ацетон нет
Желчные пигменты
Уробилин норма
Эпителиальные клетки полиморфные немного