Глубже вслед за грануляционной тканью располагаетсягрубоволокнистая рубцовая ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбамии в их просветах, а также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, появляется возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям. В тех случаях, когда обострение сменяется ремиссией (заживление язвы), воспалительные изменения затихают, в зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую; нередко наблюдается эпителизация язвы. В исходе фибриноидных изменений сосудов и эндартериита развивается склероз стенки и облитерация просвета сосудов.
Таким образом, обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострении язвенной болезни легко разрушается. Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы двенадцатиперстной кишки принципиально не отличаются от таковых при хронической язве желудка.
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев образуется на передней или задней стенке луковицы (бульбарная язва; лишь в 10 % случаев она локализуется ниже луковицы (постбульбарная зона). Множественные язвы двенадцатипеpcтной кишки встречаются в 1/4 случаев и располагаются друг против друга по передней и задней стенкам луковицы («целующиеся язвы»).
Осложнения
1 группа – язвенно – деструктивные кровотечения из разрушенного язвой сосуда, прободение стенки желудка (образование сквозного отверстия) с развитием перитонита, пенетрация – проникновение язвы через стенку в соседние органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку);
2 группа – воспалительные (гастрит, дуоденит перигастрит, перидуоденит);
3 группа – язвенно – рубцовые: в результате разрастания в стенке желудка и 12-перстной кишки соединительной (рубцовой) ткани происходит деформация, сужение просвета и даже нарушение проходимости. (сужения входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы);
4 группа – малигнизация язвы: развитие рака на месте хронической язвы, наблюдается как правило в желудке, практически не встречается в 12-перстной кишке.
Кровотечение - одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни. Иногда так удается диагностировать "немые" язвы. Зависимости между частотой кровотечения и локализацией язвы в желудке нет; при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке кровотечение чаще вызывают язвы, расположенные в задней стенке луковицы. Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов (аррозивное кровотечение), поэтому оно происходит, как правило, в период обострения язвенной болезни. Кровь часто остается в желудке или кишке, частично выделяется с рвотными массами и испражнениями. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или цвета "кофейной гущи" (вследствие изменения кровяного пигмента под влиянием желудочного сока), бледность кожи, головокружения, коллапс. Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар.
Перфорация (прободение) язвы также наблюдается обычно в период обострения язвенной болезни. Чаще перфорируют пилорические язвы желудка или язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы ведет к перитониту. Вначале воспаление в виде фибринозных наложений на брюшине появляется лишь в области перфоративного отверстия, затем оно становится распространенным и не фибринозным, а фибринозно - гнойным. При наличии спаек прободение может вести лишь к oгpaниченному перитониту. Хронический перитонит отмечается редко. Тогда массы желудочного содержимого инкапсулируются, на брюшине и в сальнике образуются гранулемы инородных тел. В редких cлучаях, когда прободное отверстие прикрывается печенью, сальником, поджелудочной железой или быстро появляющимися наложениями фибрина, говорят о прикрытом прободении. Может развиться после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли резкие, "кинжальные", выражена бледность кожных покровов, отмечается похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Развивается коллапс. Отмечается защитное напряжение мышц живота. Спустя несколько часов наступает мнимое улучшение самочувствия. Однако затем у больного развивается перитонит, и его состояние начинает быстро ухудшаться. Пациент должен быть доставлен в стационар в первые часы заболевания, от этого зависит исход болезни.
Пенетрация язвы происходит тогда, когда в результате длительного воспаления произошло сращение стенки желудка или 12-перстной кишки с окружающими органами. Пенетрацией язвы называют проникновение ее за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Пенетрируют обычно язвы задней стенки желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстнoй кишки и чаще в малый сальник, головку и тело поджелу-дочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку, реже в печень, поперечную ободочную кишку, желчный пузырь. Пенетрация язвы желудка в ряде случаев ведет к перевариванию органа, например поджелудочной железы. При этом развиваются ночные боли в верхней части живота, часто отдающие в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, купировать боль не удается.
Стеноз (сужение) привратника тяжелое осложнение возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка. Незначительная степень стеноза проявляется периодической рвотой съеденной пищей, тяжестью в верхней части живота после еды. Это может привести к обезвоживанию организма, обеднению хлоридами и развитию хлорогидропенической уремии (желудочной тетании). По мере его прогрессирования происходит: постоянная задержка части пищи в полости желудка, гниение и брожение, перерастяжение его стенок, определяется "симптом плеска". Пациенты истощены, нередко на поверхности живота можно наблюдать рельеф в форме "песочных часов", так как рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его на две половины. В двенадцатиперстной кишке к рубцовому стенозу и деформации приводят лишь язвы задней стенки луковицы. К осложнениям воспалительного характера относятся периульцерозный гастрит и дуоденит, перигастрит и перидуоденит, в результате образуются спайки с соседними органами. Редко язва желудка осложняется флегмоной.
Малигнизация (озлокачествление) хронической язвы желудка встречается в
5 - 10 % случаев; переход хронической язвы двенадцатиперстной кишки в рак - исключительно редкое явление. Среди комбинированных, осложнений наиболее часты перфорация и кровотечение, кровотечение и пенетрация.
Клиническая картина
Единой классификации язвенной болезни в настоящий момент не существует, но в клинической практике выделяют язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированную или неассоциированную с хелико-бактерной бактерией; медикаментозные и симптоматические язвы. Симптоматика язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта.