Язвы субкардиольного (верхнего) отдела желудка встречаются у лиц старше 50 лет. Боли возникают сразу после еды в районе мечевидного отростка, иногда отдают в область сердца, что требует проведения ЭКГ. Отмечаются упорная изжога, отрыжка пищей, обложенность языка. Именно при такой локализации язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией, плохо поддается медикаментозному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект не исчезает, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Язвы угла и тела желудка встречаются наиболее часто. Боли возникают через 10-30 мин после еды, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Язык обложен густым серовато-белым налетом.
Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят "голодные" боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благо-приятное, язва рубцуется в минимальные сроки.
Язвы пилорического отдела желудка протекают тяжело. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорной рвотой, что приводит к отказу больных от пищи и похуданию. Специифическим осложнением является сужение пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку.
Язвы 12-перстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90% случаев). Больных беспокоят изжога, "голодные" боли в ночные часы и спустя 3-4 ч после еды, которые локализуются обычно справа выше пупка, реже отмечаются в правом подреберье и стихают после приема пищи, особенно молока. Отмечаются упорная изжога и отрыжка кислым, часто наблюдается рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, характерны запоры.
Постбулъбарные язвы характеризуются упорными болями в мезогастральной и пилородуоденальной зонах спустя 3-4 ч после еды со смещением в спину, правое и левое подреберье, рвотой на высоте боли, которая не приносит облегчения, изжогой, запорами. Нередко в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. Возможны кишечные кровотечения.
Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют примерно 20% всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект 12-перстной кишки, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику. При легком течении язвенной болезни обострения возникают не чаще 1 раза в 1-3 года, болевой и диспептический (расстройство пищеварения) синдромы умеренно выражены, заживление язвенной поверхности наступает уже через 4-6 недель от начала лечения. Если рецидивы возникают 2 раза в год, то говорят о среднетяжелом течении, болевой и диспептический синдро-мы в этом случае более выражены, заживление язвы наступает через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения возникают 3-4 раза в год, боли прекращаются спустя 10-14 дней от начала терапии, возможно присоединение осложнений.
Диагностика язвенной болезни основывается как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Прощупывание и простукивание выявляют болезненность в верхней части живота.
Копрологическое исследование (исследование кала) выявляет наличие "скрытой крови". В общем анализе крови определяются иногда эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, замедление СОЭ. Кислотность желудочного сока, определяемая методом рН-метрии, при язве желудка обычно нормальная или слегка снижена, а при язвенной болезни 12-перстной кишки повышена.
Рентгенологически при открытой язве определяются симптом "ниши" или "депо" контрастного вещества, а также расстройства сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка. Окончательный диагноз подтверждается гастроскопией.
Гастроскопическая картина: язва соответствующей локализации, с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; региональная слизистая оболочка отечна и разрыхлена. Наблюдается заметная гиперемия (покраснение). В биоптате (фрагменте ткани слизистой, взятом на анализ) обнаруживаются некротический детрит, разрушенные нейтрофилы, эритроциты, коллагеновые волокна.
Диагностика субкардиальной язвы желудка требует сочетания рентгенографии и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения. В программу обследования больного обязательно должны входить двукратное исследование на HP (дыхательный тест и клеточное исследование образца ткани слизистой оболочки желудка) - до лечения и после него; ультрасонография печени, желчного пузыря и поджелудочной железы; биохимический анализ крови (печеночные пробы); электро-кардиография. При наличии сопутствующей патологии необходимо соответствующее дообследование.
Лечение больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения заболевания при отсутствии осложнений можно проводить в амбулаторных условиях с освобождением больного от работы или без него, но с обязательным выполнением общих рекомендаций: исключение ульцерогенных препаратов (т. е. способствующих формированию язвы), прекращение курения и злоупотребления алкоголем. При выраженном болевом синдроме питание: в первую неделю назна-чают диету № 1 а и 1 б. При легком течении обострения показана диета № 1. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Из пищи исключают все экстрактивные вещества. Супы лучше давать протертые вегетарианские или молочные. Отварное мясо и рыба должны быть в виде паровых котлет, тефтелей, фарша. Через 1-2 недели при улучшении состояния мясо и рыбу можно употреблять куском, но хорошо проваренным. Из других блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло. Комплексная терапия острой язвы желудка и 12-перстной кишки строится в зависимости от локализации, возраста больного, особенностей желудочной секреции, наличия или отсутствия хеликобактерной инфекции, сопутству-ющих заболеваний. Схема лечения для каждого больного подбирается индивидуально. В целях эрадикации HP применяют три или четыре базисных препарата, сочетание которых может широко варьировать. При дуоденальной (в 12-перстной кишке) локализации язвы предпочтение следует отдавать сочетанию одного-двух антибиотиков и блокаторов "протонной помпы", тогда как при обнаружении язвенного дефекта в желудке лучше использовать антибиотики и Н2-гистаминоблокаторы. Показаниями для профилактики хеликобактерной инфекции, определенными в Маастрихтском консенсусе 2-2000, являются язвенная болезнь в любые периоды обострения или ремиссии, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака желудка, наличие рака желудка у родственников в прошлом. Наиболее эффективными считают амоксициллин в дозе 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин - по 500 мг 2 раза в сутки, тетрациклин - по 1 г 2 раза, блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепрозол) - по 20 мг 2 раза. Если профилактика уже проводилась ранее, в схему включают не менее 4 препаратов, причем очень эффективны препараты висмута, которые можно назначать и при "тройной" терапии, если назначение двух антибиотиков нежелательно. Предпочтительнее назначать больным Н2-гистаминоблокаторы последних генераций (ранитидин, низатидин, роксатидин), так как циметидин вызывает большое количество побочных эффектов. В качестве симптоматической терапии при наличии болевого синдрома показаны препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует помнить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте, при глаукоме и аденоме простаты. Препараты антацидного и антисекреторного действия показаны при язвенной болезни 12-перстной кишки почти во всех случаях, а при язве желудка - в том случае, если кислотность нормальная или повышена. Среди средств, подавляющих секрецию (выделение) соляной кислоты, в последнее время широко применяют М-холинолитик гастроцепин по 1 таблетке 2 раза в сутки, антацид маалокс по 1-2 таблетке через 1,5 ч после еды. После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кислотности для профилактики обострения рекомендуется один из этих препаратов или Н2-гистамино-блокатор в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких месяцев до года. Назначаются ретаболил, метилурацил, аллантон, актовегил, джефарнил, солкосерил непродолжительными курсами и в зависимости от сопутствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл применять при наличии сосудистой патологии. Денол и сукральфат (вентер) не рекомендуется сочетать с алмагелем. Препараты, содержащие висмут (викалин, викаин, денол), применяют с осторожностью при наличии сопутствующего поражения почек. Поскольку роль психических факторов в возникновении и развитии язвенной болезни надежно доказана, терапевтическое воздействие следует направлять также на стабилизацию психоэмоциональной сферы пациента. Можно рекомендовать посещение психотерапевта, занятия аутотренингом, в тяжелых случаях используются транквилизаторы дневного типа. Среди методов физиотерапевтического воздействия хороший эффект оказывают КВЧ-терапия, озокеритные и парафиновые аппликации. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится в случаях рефрактерности язвы к консервативной терапии (отсутствие эффекта от различных комбинаций препаратов в течение 3 месяцев), рецидивах обострений более 2 раз в год и при развитии любых осложнений (за исключением кровотечений незначительного объема, прекращающихся самостоятельно). При язвах желудка выполняют вмешательство в объеме субтотальной (неполной) резекции желудка. При дуоденальной локализации язвы можно применять ваготомию в сочетании с антрэктомией (низкий процент рецидивов, но частые послеоперационные осложнения) или пилоропластикой, а также изолированную ваготомию (проксимальную или селективную), при которой практически не бывает осложнений, но возможны рецидивы. К послеоперационным осложнениям относят болезнь оперированного желудка, синдром мальабсорбции, железо-, фолиево- и В12-дефицитные анемии, остеопороз и остеомаляцию вследствие недостаточного всасывания кальция и витамина D, а также язвы и карциномы культи желудка.
язвенный болезнь воспалительный осложнение