Повреждения мочевого пузыря
этиология и патогенез
Повреждения мочевого пузыря относят к тяжелой травме живота и таза. Тяжесть состояния определяется сочетанием с травмой других органов и тяжелыми осложнениями. При изолировании ранении мочевого пузыря летальность во время В.О.В. составляла 4,4%, при сочетании с ранениями костей таза-20,7, а с ранением прямой кишки-40-50%.
В современных военных конфликтах сочетанные закрытые и открытые повреждения мочевого пузыря дагот летальность от 27-60% (Сергиенко Н.Ф. и др. 1991г.)
Закрытые повреждения мочевого пузыря в мирное время составляет 0,4% по отношению ко всей травме и 15% среди лиц с повреждениями мочевых органов. При повреждениях таза они встречаются у 7,5%, при закрытой травме живота у 13,4% пострадавших. Среди закрытых повреждений 1/3 внутрибрюшинных, 2/3- внебрюшиннных. Изолированные внутрибрюшинные встречаются в 26% случаев, а внебрюшиннные- в12%
Наиболее часто повреждения мочевого пузыря сочетаются с переломом костей таза 40-42%, разрывом кишечника 4-10%, других органов 8-10%. У детей разрывы мочевого пузыря среди повреждений внутренних органов наблюдаются в пределах 10-11%.
Открытые повреждения составляют около 0,3% общего числа ранений. В период В.О.В. они отмечались у 6,4%,раненых в область таза, 24,1% в живот и у 19,3% среди лиц с ранениями мочеполовых органов. Внутрибрюшинные ранения составляли 27,2% от всех ранений мочевого пузыря, причем среди них только 13,8% были изолированными. Наиболее часто внутрибрюшинные ранения сочетались с повреждениями кишечника. Внутрибрюшинные ранения констатированы в72,8%, среди них изолированных было 32,8%, остальные чаще всего сочетались с повреждениями костей таза. Частота их среди лиц с тяжелыми ранениями достигала в региональных конфликтах 0,9%.
Классификация повреждений мочевого пузыря
1.По виду повреждений: закрытые (при ценности кожных покровов): ушиб, неполный (внутренний и наружный) и полный разрыв, двухэтапный разрыв, отрыв мочевого пузыря от уретры; открытые (ранения): ушиб, ранение неполное (касательное), полное (сквозное, слепое), отрыв мочевого пузыря от уретры.
2.По виду ранящего снаряда: ножевые, пулевые, осколочные; вследствие действия взрывной волны.
3.По отношению к брюшной полости: внутрибрюшные, внебрюшные, смешанные.
4.По локализации: передняя и боковая стенка, верхушка, дно, шейка пузыря, мочепузырный треугольник.
5.По наличию повреждений других органов: изолированные, сочетанные с повреждениями костей таза, органов брюшной полости, внебрюшинных органов живота и таза, других органов и областей тела.
6.По наличию осложнений: не осложненные, осложненные шоком, кровопотерей, перитонитом, мочевой инфильтраций, мочевой флегмоной, остеомиелитом, уросененсом и др.
Причиной закрытого повреждения мочевого пузыря чаще является транспортная травма, реже сдавление или падение с высоты, удар в живот. Наблюдается также ятрогенные повреждения при проведении инструментальных исследованиях: катетеризации мочевого пузыря, цистолитотрипам, ТУР-операции, гидравлическом растяжении с целью увеличении емкости.
Описаны также спонтанные разрывы мочевого пузыря открытые повреждения мочевого пузыря, чаще комбинированные и наблюдается в военное время: результат огнестрельного ранения. В мирное время чаще встречаются колотые и резаные открытые повреждения и как следствие ранения пузыря осколками костей при переломе костей таза, а также непреднамеренно во время оперативных вмешательств (при грыжесечении скользящих грыж, гинекологических операциях).
В механизме разрыва имеет значение характер и сила травмирующего агента, степень наполнения мочевого пузыря мочой.
В мирное время наблюдаются преимущественно закрытые повреждения пузыря, которые делятся на: внутри- и внебрюшинные.
Внебрюшинные разрыва часто сочетаются с повреждениями костей таза, переломами, и наступают они не только вследствие ранения осколками костей, но чаще при пустом или незначительном наполнении мочевого пузыря происходит тракция его месте фиксирующих связок. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка, где проходят нижние пузырные артерия и вена.
Если мочевой пузырь переполнен, то при небольшой травме возникает гидравлический удар и повреждается наименее прочная стенка – верхушка мочевого пузыря – так, возникает внутрибрюшное повреждение. Комбинированные повреждения возникают, когда к моменту перелома костей таза пузырь был полный.
Особый вид травмы – отрыв мочевого пузыря от уретры в механизме этого вида травмы играет взаимодействие связок мочевого пузыря с соседними органами. При этом шейка мочевого пузыря с предстательной железой смещается кпереди и кверху, а между ними образуется гематома.
Повреждение мочевого пузыря могут быть полными и неполными. В последнем случае наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочки при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными обломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при ценности слизистой.
В ряде случаев неполный разрыв может в результате воспалительных и пекробических изменений в ране, переполнение мочой и повышения внутрипузырного давления в момент мочеиспускания превратиться в полный. Такой механизм приводит к двухэтапному разрыву. При ушибе стенки мочевого пузыря образуется подслизистые или внутристеночные кровоизлияния. При повреждении слизистой подслизистого слоя (неполный внутренний разрыв) кровотечение артериального или венозное возникает в полость мочевого пузыря, вплоть до тампонады (мочь) кровяными сгустками. Кровотечение в околопузырное пространство бывает при неполном наружном разрыве.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря кровотечения сравнительно небольшое, поскольку верхушка мочевого маловаскуляризована. Излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту, в крови повышается концентрация мочевины.
Внебрюшинные разрывы, возникшие с переломом костей таза, локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, сопровождаются значительным кровотечением околопузырную клетчатку из впюзного сечения и верхних и нижних пузырных артерий и вен. Одновременно поступает моча, образуется урогематома тазовой клетчатки. Присоединяющая инфекция приводит к расиловлению фациальных перегородок, начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей, развивается мочевая флегмона тазовой, а затем и забрюшной клетчатки.
Дальнейшее воспаление из раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит. Нередко это сочетается с остеомиелитом костей таза, тромба и перифлетиты, приводящими к фиботромбозу. При несвоевременной хирургической помощи процесс становится септическим. Развивается токсический нефрит, гнойный кислонефрит, появляется и быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность.Патологические изменения при открытых повреждениях в отличие от закрытых проявляются еще большей тяжестью вследствие обширного повреждения костей и мягких тканей, сочетания ранений мочевого пузыря и прямой кишки или других отделов кишечника, инфицирования тканей с момента ранения, в том числе и анаэробной флорой. Это приводит к раннему развитию перитонита, тазовой флегмоны, остеомиелита со слабо выраженной тенденцией к отграничению воспалительного процесса.
В современных вооруженных конфликтах характер повреждений мочевого пузыря стал сочетанным: повреждается три и более органа у 2/3 раненых. Внутрибрюшинные и смешанные ранения составляют половину всех ранений мочевого пузыря.
Множественные обширные разрушения органов таза, обильная кровопотеря более чем у 85% раненых вызывает травматический шок
Клиника
Клиника повреждений мочевого пузыря характеризуется сочетанием симптомов повреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждения других органов и костей таза и проявления ранних и поздних осложнений травм. При закрытых изолированных повреждениях отмечаются боль в надлобковой области, нарушения мочеиспускания и гематурия.
При ушибах и неполных разрывах наблюдается учащения позывов и усиление болей при мочеиспускании, изредка возникает острая задержка мочи. Иногда мочеиспускание может оставаться нормальным. Полные разрывы характеризуется обычно отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частых и болезненных позывах. При ушибах, наружных неполных и внутрибрюшинных разрывах макрогематурия может быть кратковременной или даже отсутствовать, тогда как при значительных разрывах в области шейки и мочепузырного треугольника носит выраженный характер, тем не менее, изолированные разрывы крайне редко сопровождаются значительной кровопотерей и шоком.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря перитонеальные явления нарастают постепенно в связи, с чем мочевой перитонит диагностируется поздно. Первоначально локализованные надлобковой области боли приобретают разлитой характер, присоединяется парез кишечника, вздутье живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, могут обходить газы. Спустя сутки состояния ухудшается, присоединяются признаки интоксикации, азотемия. При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интенсивность гематурии уменьшается, но частота и болезненность позывов на мочеиспускание возрастают, появляется отечность кожи и подкожной клетчатки в виде тестоватой припухлости в надлобковой и паховой областях, пастозность семенных канатиков, а также тазовой клетчатки, выявляемая при ректальном или вагинальном исследования. Состояние постепенно ухудшается из-за нарастающей мочевой интоксикации, развития тазовой флегмоны или абсцессов.
Пострадавшие с сочетанными повреждениями мочевого пузыря в 50-80% случаев находятся состояние коллапса и шока, который существенно меняет клиническую картину и затрудняет диагностику. В то же время изолированные переломы костей таза с околопузырной гематомой также могут проявляться болями, дизурическими явлениями, напряжением и болезненностью при калькации передней брюшной стенки, задержкой газов, стула и мочи. Эти симптомы, вероятно, связаны с раздражением гематомой париетальной брюшины, с давлением шейки мочевого пузыря.