Общие сведения о больном.
Фамилия, имя, отчество ______________
Пол: жен.
Возраст (полных лет): 17.04.1998 г.р. (8 лет)
Национальность: Казашка
Образование: Среднее
Название предприятия или учреждения (где работает больной): СОШ
Занимаемая должность: ученица 6 класса.
Место постоянного жительства: Актогайский р-он, с. Шуга
Дата поступления: 05.09.2010
Дата выписки из клиники: 13.09.2010
Диагноз в направительном документе: Сахарный диабет
Клинический диагноз: Сахарный диабет I степени
Жалобы, предъявленные больным.
Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, потери аппетита, рвоту на прием любой пищи, кроме сладостей.
(anamnesismorbi)
Начало постепенное. Сильно похудела, рвота на прием любой пищи, кроме сладостей. Ест в небольшом количестве. 15 дней назад ела дикие яблоки, после чего появился стоматит, рвота 3-4 дня, появилась сильная жажда, стала худеть. Обратилась в приемный покой. Взята моча на аустон ++ и сахар – 3%. Кровь на сахар 24,4.
История жизни.
(Anamnesisvitae)
6 ребенок от 6 беременности. Состояние ребенка после рождения 7 по шкале Апгар.
Выписана из роддома на 4 сутки.
Масса тела 3350г. и рост 54 см. ребенка после рождения.
Вид вскармливания - искусственный.
Перенесенные заболевания – ангина.
Аллергический анамнез не отягощен.
Состояние здоровья родителей - отец здоров.
Эпид анамнез – контакта с инфекционными больными до поступления в стационар не было.
(statuspraesens)
Общее состояние тяжелое. Сознание заторможенное.Кожные покровы чистые, цвет бледно - желтые. Подкожно-жировая клечатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Температура – 36, 5°С.
Положение больного вынужденное. Осанка правильная. Голова обычного размера. Телосложение правильное конституциональный тип – астенический. Тургор тканей нормальный. Лимфатические узлы не увеличены. Патологических искривлений позвоночника нет. Язык влажный, багрово – малинового цвета. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, при поверхностной пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен. Дизурических расстройств нет. Стул оформленный. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Частота мочеиспускания днем 4, ночью 1. Количество мочи за сутки 900. Цвет мочи нормальный.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное, поверхностное.
Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями.
Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук над всеми легочными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет.
Пальпация сердечной области. Пальпаторно в V межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии определяется положительный верхушечный толчок Сердечный толчок при пальпации не определяется.
Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительной сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая — на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя — по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по правому края грудины в IV межреберье, левая — в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя — на уровне верхнего края IV ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений ясный, звучный, правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет.
Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.
Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 80 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нормальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыхательного цикла.
Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.
АД = 90/60 мм. рт. ст.
сахарный диабет лечение
Система органов пищеварения.
Жажда: количество выпиваемой за день жидкости 1,5 – 2 л.
Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное и безболезненное.
Рвота – на прием любой пищи, кроме сладкого.
Болей, отрыжки, изжоги, метеоризма, тяжести в животе не ощущает.
Отхождение газов свободное.
Дефекация нарушена 3-4 раза в неделю, ложных и императивных позывов не ощущает.
Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет.
Осмотр:
Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без высыпаний. Одиночный стоматит. Десны здоровые. Трещин губ и заед нет. Зубы сохранны. Кариеса нет. Язык не обложен, багрово-малинового цвета.
Образования зева без налетов и язв. Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот:
Осмотр. Живот не увеличен, симметричен, слабо участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует. Зоны кожной гиперестезии не выявлены. При ориентировочной перкуссии живота выявляется тимпанический звук. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: Желудок: видимого увеличения желудка не наблюдается;
большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции и аускультоперкуссии определяется выше пупка на 3 см, глубокая пальпация большой кривизны желудка: дупликатура гладкая, обычной толщины, безболезненная, урчания и плеска нет. Инфильтраты и плотные конгломераты не пальпируются. Точки Гербста, Опенховского, Боаса и Певзнера безболезненны; точечной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) нет. Симптома Мейо-Робсона не выявлено.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9см, по срединной линии – 8, по левой рёберной дуге - 7 см; Желчный пузырь не пальпируется. Зон кожной гиперестезии нет. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье отрицательны.
Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник - 5 см, длинник - 7 см (по X ребру).
Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается, безболезненность в области мочевого пузыря отсутствует.
Эндокринная система.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.
Нервная система и органы чувств.
Сознание заторможенное. Настроение пассивное, не общительна. Сонливости не наблюдается. Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, поза Ромберга без патологии. Походка не изменена. Координация движений не нарушена. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Не внимательна.Дермографизм в норме. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Внешний осмотр глаз: Отделяемого нет. Гиперемии конъюнктив, инъекции сосудов склер не наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает. Внешний осмотр ушей: Отделяемого нет. Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается. Надавливание на tragus безболезненно.
Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный д \з Сахарный диабет I степени.