Необходимо выяснить и течение родов, что важно при обнаружении опухоли в области шеи у маленького ребенка, так как возможны разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы с образованием гематомы. В результате родовой травмы может произойти отслойка надкостницы в теменной области, что может симулировать опухоль. Необходимо помнить, что еще в родильном доме могут быть выявлены сосудистые, пигментные, дермоидные и тератоидные опухоли, за которыми должно вестись наблюдение. Крестцово-копчиковые тератомы обычно обнаруживаются при рождении. Имеет значение характер перенесенных заболеваний в периоде новорожденности. Тромбофлебит пупочных вен может быть причиной развивающейся в последующем гепатоспленомегалии. Пограничные состояния у новорожденных (токсическая эритема, нагрубание грудных желез) позволяют правильно оценить изменения грудных желез и т.п.
Физикальное исследование. Уже при сборе анамнеза и первичном осмотре ребенка можно выявить симптомы «опухолевого симптомокомплекса»:
Вялость, сонливость, беспокойный сон, повышенная раздражительность, ухудшение аппетита, беспричинная рвота, похудение, нарушение стула, повышение температуры без явных других проявлений определенного заболевания, беспричинные боли в конечностях, боли в животе, серовато-белая окраска кожи, иногда с желтушным оттенком или кровоизлияниями. На коже могут определяться различные припухлости.
На коже волосистой части головы могут прощупываться уплотнения в виде «бугров» (гранулемы, лейкемиды, метастазы, нейробластомы в костях черепа), может наблюдаться экзофтальм (саркома орбиты, гистиоцитоз, нейробластома).
Осмотр шеи позволяет увидеть увеличение лимфатических узлов, что требует дифференциальной диагностики с лимфаденопатиями. Возможны метастазы забрюшинных опухолей в шейные и надключичные лимфоузлы (нефробластома, нейробластома).
Осмотр грудной клетки: обращается внимание на ее форму, наличие деформации, расширение нижней аппертуры (при забрюшинных опухолях), расширение венозной сети по передней поверхности, одностороннее увеличение грудных желез.
Осмотр живота: иногда отмечается его равномерное увеличение, выбухание одной половины, гепатоспленомегалия, наличие асцита, выраженность сосудистого рисунка в верхней половине, пальпируемая опухоль в животе. Опухоли брюшной полости растут медленно, не вызывая видимых объективных изменений. Раздвигая окружающие ткани и органы, новообразование постепенно увеличивается в размере и часто обнаруживается лишь тогда, когда достигнет значительной величины или даст метастазы в отдаленные органы.
Осмотр поясничной области: опухоль забрюшинного пространства может вызвать сколиоз; выбухание в виде «пирожка» слева или справа от позвоночника характерно для нейробластомы, реже - нефробластомы.
Таким образом, в условиях поликлиники врач может заподозрить опухолевое заболевание у ребенка и немедленно направить его в специализированный стационар, где будут применены более сложные методы диагностики. Для раннего выявления опухолей у детей 1-го года жизни необходимо проводить УЗИ - скрининг брюшной полости.
ОПУХОЛИ ЦНС
Трудности в ранней диагностике опухолей ЦНС обусловлены неспецифическими соматическими или эндокринными нарушениями в начальном периоде. Преимущественно срединная локализация опухолей дает своеобразие клинической картины.
Первыми симптомами повышения внутричерепного давления являются эмоциональные расстройства: дети вялые, капризны, необщительны, ухудшается память, ребенок «загружен», беспричинная головная боль, рвота, могут быть эпилептиформные припадки. У маленьких детей увеличивается окружность головы, снижается артериальное давление, наблюдаются брадикардия, циркуляторные расстройства, возможны расстройства речи и глотания. При сдавлении среднего мозга развивается картина поражения глазодвигательных нервов, дислокационные симптомы, менингеальный синдром, очаговые симптомы (расстройство координации, снижение мышечного тонуса, нистагм, «пьяная походка», скандированная речь, ухудшаются зрение, слух). Могут быть похудение при хорошем аппетите, нервная анорексия, несахарный диабет, преждевременное половое развитие, нарушение психики, приступы беспричинного смеха, задержка пубертата и др.
Основные клинические синдромы при опухолях ЦНС:
Гипертензионный - выраженная головная боль в утренние и ночные часы в лобной и височной долях распирающего характера. Рвота, связанная с головной болью, приносящая облегчение.
Гидроцефальный синдром - размеры и динамика роста окружности головы, венозная сеть, перкуторно звук треснувшего горшка, дилатация желудочков.
Очаговые неврологические симптомы - очаговый или вторично генерализованный характер судорог, поражение черепно-мозговых нервов (чаще глазодвигательного, 2-й, 7-й пар и сочетанное поражение 8-й, 10-й, 12-й пар), анизорефлексия.
Дислокационные симптомы - обусловлены смещением головного мозга по оси или латерально.
Кроме того, клинические проявления опухоли головного мозга зависят от локализации и степени злокачественности опухолевого роста.
В зависимости от локализации опухоли развивается следующая симптоматика:
Опухоли мозжечка. Характерно раннее появление общемозговых и очаговых симптомов. Головная боль локализуется в затылочной области и почти всегда сопровождается рвотой. Перкуссия затылочной области болезненна. Могут быть боли в области шеи и верхней части спины. Вынужденное отклонение головы. Очаговые симптомы появляются несколько позже (расстройство координации, нистагм, нарушение походки и др.).
Опухоли ствола. В начальной стадии опухолевого роста признаков внутричерепной гипертензии нет, а появляются диэнцефальные расстройства (похудение, преждевременное половое развитие, несахарный диабет, нарушение психики, приступы смеха без причин до 20-30 раз в день, нарушение умственного развития и др.).
Опухоли лобной доли. На ранних стадиях изменяется поведение детей. Характерны эйфоричность, дурашливость, безынициативность, неопрятность, снижаются память, внимание. Могут быть нарушение обоняния, мышечная гипотония.
Опухоли височной доли. Рано появляются симптомы повышения внутричерепного давления. Головная боль чаще двусторонняя, застойные соски зрительных нервов, возникновение судорожных припадков, которым часто предшествуют зрительные галлюцинации.
Опухоли теменной доли. У детей раннего возраста эти опухоли остаются длительное время нераспознанными. У детей старшего возраста наблюдаются расстройства чувствительности, амнестическая афазия, неузнавание частей своего тела, нарушение счета, джексоновские припадки и др.
Опухоли затылочной доли. У детей встречаются редко и характеризуются нарушениями зрения, различными обманами зрения (вспышки огня, огненные кони и т.п).
Краниофарингиомы (врожденные опухоли). Характерна триада симптомов (нейроэндокринный, хиазмальный, гидроцефальный). Клиническая симптоматика будет зависеть от расположения опухоли и направления ее роста.
Опухоли гипофиза. У детей встречаются редко, проявляются расстройствами зрения и разнообразными эндокринными нарушениями.
Метастатические опухоли. У детей наиболее часто метастазируют саркомы, нейробластомы, лимфомы. Быстро нарастают гипертензионный синдром, разнообразная очаговая симптоматика.
Диагностика опухолей ЦНС включает анамнестические данные, нейроофтальмологическое обследование (неврологический статус, состояние глазного дна, острота зрения, поля зрения), консультацию детского нейрохирурга (оперативное лечение или стереотаксическая биопсия), детского онколога (для выбора лечебной тактики в послеоперационном периоде), методы нейровизуализации и морфологическую диагностику.
Методы нейровизуализации: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), нейросонография (у детей первых месяцев жизни), исследование спинномозговой жидкости.
Ранняя диагностика опухолей ЦНС позволит в значительной степени повысить эффективность проводимой терапии в детском возрасте.
Евгений ВОЛЧАНСКИЙ, заведующий кафедрой детских болезней педиатрического факультета, профессор, заслуженный врач РФ.
Марина МОРГУНОВА, доцент кафедры.
Анатолий ХАЛАНСКИЙ, доцент кафедры.
Волгоградский государственный медицинский университет.
Список литературы
Медицинская газета № 76 (7106) 6 октября 2010