Хроническое обструктивное заболевание легких (стр. 1 из 2)
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра внутренней медицины №2
История болезни
ДИАГНОЗ
Основной: Хроническое обструктивное заболевание легких 2 ст., фаза обострения
Осложнения: дыхательная недостаточность 2 ст.
Сопутствующий: ожирение 3 ст.
Симферополь 2010
Паспортная часть
Возраст: 57 лет
Пол: женский
Образование: среднее специальное
Семейное положение: замужем
Место работы: не работает
Профессия: пенсионерка
Дата поступления в стационар: 9.12.2010
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на:
- одышку с затрудненным выдохом при незначительной физической нагрузке;
- ощущение хрипов в груди, свистящего дыхания усиливающихся при физической нагрузке;
- сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2007 года, когда впервые после перенесенного бронхита появились жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с отделением незначительного количества мокроты слизистого характера. К врачу не обращалась. Базисную противовоспалительную терапию не получает. Ухудшение настоящего состояния связывает с переохлаждением, после которого усилились одышка и кашель, увеличилось количество отделяемой мокроты. Обратилась в поликлинику, была направлена на стационарное лечение.
Анамнез жизни
обструктивное заболевание легкое лечение
Родилась 10.05.53 в г. Симферополь первым ребенком в семье. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в школу, закончила 9 классов, затем поступила в железно-дорожный техникум. Проработала до пенсии оператором грузового отдела на ж/д станции «Симферополь».
Жилищно-бытовые условия: проживает в благоустроенном частном доме с мужем. Материальные условия семьи оценивает как хорошие.
Семейно-половой анамнез: замужем с 22 лет. Начало менструаций в 13 лет, умеренные, с цикличностью в 28 дней. Имеет двоих детей. Муж и дети здоровы.
Особенности питания: особых пищевых привычек не имеет.
Режим дня: физическая активность снижена.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп. Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает
Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез:
1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем:
а) у отца и его родственников – отрицает;
б) у матери и ее родственников – отрицает;
в) у братьев и сестер – отрицает;
г) у детей больной – отрицает.
2. Перенесенные ранее аллергические заболевания – отрицает.
3. Реакции на введение сывороток и вакцин – отрицает.
4. Реакции на введение различных медикаментов – отрицает.
5. Сезонность заболевания – ухудшение состояния в осенне-зимний период.
6. Влияние климата на течение заболевания – связь отрицает.
7. Влияние погоды и физических факторов – обострение заболевания после переохлаждения.
8. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций – появление одышка при незначительной физ.нагрузке.
9. Связь с простудными заболеваниями – появление приступов удушья после перенесенного бронхита.
11. Где и когда чаще возникают приступы болезни – четкой связи нет.
12. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями – отрицает.
13. Жилищная обстановка – частный дом.
14. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие проффесиональных вредностей – профессиональные вредности отрицает.
15. Эффект от ранее проводимой фармакотерапии – не проводилась.
16. Данные предыдущих аллергообследований – не проводились.
Общий осмотр
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое. Походка не изменена. Осанка не нарушена
Антропометрия: рост – 168 см, вес – 115 кг, ИМТ – 40,75 кг/м
.Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые – бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 3-3,5 см. Пальпаторно определяются одиночные лимфатические узлы подбородочной, подмышечной и паховой групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила их одинаковы с обеих сторон, при пальпации безболезненны.
Части скелета пропорциональны, при пальпации и поколачивании кости безболезненны.
Суставы правильной формы, при пальпации и движении безболезненны, температура и окраска кожи над ними обычные. Активные движения в суставах в полном объёме.
Температура тела в день обследования 36,8
С.Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, гиперстеническая. Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожание ослаблено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется коробочный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких: спереди - 5 см выше ключиц с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижняя граница легких
| топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI ребро | - |
| Среднеключичная | VII ребро | - |
| передняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| средняя подмышечная | IXребро | IX ребро |
| задняя подмышечная | X ребро | X ребро |
| Лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| Паравертебральная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии слева и справа – 4 см.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы.
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: при пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 61 мин-1. Сосудистая стенка эластичная.
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120/80 мм рт.ст.
Осмотр области сердца: область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: границы относительной тупости: левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на уровне нижнего края 3 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца: во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: в положении лежа - живот правильной конфигурации, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: при пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: при глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 9*8*8.
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон, Дежардена и Губергрица отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.
Мочевыделительная система.