Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей

По данным Международного союза флебологов и российских эпидемиологических исследований, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний.

Борис ЖУКОВ, заведующий кафедрой и клиникой госпитальной хирургии, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ.

Сергей КАТОРКИН, доцент кафедры, кандидат медицинских наук.

Ярослав СИЗОНЕНКО, заведующий лабораторией клинической биомеханики. Кафедра и клиника травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии.

Самарский государственный медицинский университет.

По данным Международного союза флебологов и российских эпидемиологических исследований, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний. У 10-12% пациентов осложнения заболевания вызывают временную утрату трудоспособности, а у 1-3% ежегодно отмечается стойкая потеря трудоспособности, приводящая к инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей представляет собой нестабильное патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. Это полиэтиологическое поражение всего организма с вовлечением в патологический процесс не только венозной, но и артериальной, лимфатической систем, а также микроциркуляторного русла. У пациентов постепенно развивается характерный комплекс симптомов, включающий ряд субъективных и объективных признаков, среди которых наиболее тяжелыми являются трофические расстройства. Патологические изменения микроциркуляции и тканевого метаболизма способствуют снижению сократительной способности икроножных мышц и эффективности их работы с последующим резким нарушением эвакуаторной функции. Развивающиеся в мышцах ног дистрофические и атрофические изменения значительно ухудшают течение заболевания, приводя к необратимым анатомическим и физиологическим изменениям. Поэтому функциональная картина двигательных и статодинамических нарушений у пациентов с ХВН, их влияние на прогрессирование заболевания нуждаются в углубленном изучении.

Стоит отметить, что стандартные методы функциональной диагностики недостаточно информативны, а консервативные и оперативные способы лечения существенно не влияют на патологию мышечно-венозной помпы, восстановление функциональной состоятельности и статодинамической функции нижних конечностей. Необходимо обращать внимание на частое сочетание ХВН и нарушений опорно-двигательной системы, приводящее к ограничению основных категорий жизнедеятельности и резкому снижению качества жизни пациентов.

Несмотря на достигнутые успехи в хирургической коррекции болезни, процент неудовлетворительных результатов значителен, а количество рецидивов остается достаточно высоким. Отмечается снижение или неполноценное восстановление качества жизни пациентов после оперативного вмешательства. Поэтому большая роль должна отводиться рациональной предоперационной подготовке и ранней послеоперационной реабилитации больных. В то же время отсутствует единая флебологическая идеология в отношении принципов и дифференцированного подхода к проведению медицинской реабилитации больных ХВН. В абсолютном большинстве случаев заболевания необходимо сочетанное применение консервативных и хирургических способов, выбор и последовательность использования которых должны определяться индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии ХВН.

Профилактическая направленность современной медицины обязывает шире использовать в диагностическом комплексе и в процессе восстановительного лечения биомеханические методы выявления функциональной недостаточности, патологии опоры и двигательной сферы, содержащие оригинальные, эффективные технологии диагностики, лечения и контроля. Во время принятия на XXI международной конференции Ассоциации флебологов РФ «Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» (Самара, 2009) было подчеркнуто отсутствие четких данных по многим вопросам, касающимся реабилитации, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения больных с заболеваниями вен.

С 1998 г. в сосудистом отделении клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета находилось на лечении 10155 больных. С заболеваниями венозной системы нижних конечностей было госпитализировано 9953 пациента.

Статистический анализ отчетливо свидетельствует об увеличении общей заболеваемости венозной патологией, что согласуется с данными других авторов. За рассматриваемый период был госпитализирован 2461 пациент с острыми тромбозами и тромбофлебитами, что составило 24, 7% от госпитализированных. По экстренным показаниям им выполнено 486 операций. На стационарном лечении находились 4273 (43%) пациента с варикозной болезнью нижних конечностей. Им было проведено 3412 оперативных вмешательств, в том числе 68 экстравазальных клапанных коррекций и 746 сочетанных операций на венозной и лимфатической системах с наложением лимфовенозных и лимфоаденовенозных анастомозов. В 128 наблюдениях произведена одномоментная аутодерматопластика при трофических язвенных дефектах с площадью более 5 см2. С посттромбофлебитической болезнью на лечении находилось 2548 (25, 6%) пациентов. Была выполнена 1221 операция, включая сочетанные операции на венозной и лимфатической системах, а также эндоскопическую диссекцию несостоятельных прободающих вен.

Основное количество пациентов было в возрасте от 40 до 60 лет, что подтверждает социально-экономическую значимость решения данной проблемы. Следует отметить, что средний возраст больных мужского пола был несколько выше женского, что, видимо, связано с их более поздней обращаемостью за врачебной помощью. Данное предположение нашло свое подтверждение при анализе сроков обращаемости (со слов пациента) за специализированной помощью от появления первых клинических проявлений. Подавляющее большинство больных страдали ХВН от года до 36 лет, причем преобладали лица с анамнезом, превышающим 5 лет. Среди больных превалируют женщины.

Этиология и патогенез

В качестве предрасполагающих к развитию ХВН нижних конечностей рассматривались различные факторы. Беременность и роды в анамнезе отмечаются в 54% случаев, в 17% наблюдений выявляется отягощенная наследственность - наличие хронических заболеваний вен у ближайших родственников. Сочетание хронической венозной недостаточности и избыточной массы тела обнаруживается у 12% обследуемых больных. Существенное значение в развитии хронических заболеваний вен имеют условия трудовой деятельности. По мнению 14% пациентов, развитию патологии способствовали неблагоприятные условия труда, связанные с тяжелыми физическими нагрузками и длительным нахождением в ортостатическом положении.

В ряде случаев было отмечено возникновение хронической венозной недостаточности после травмы нижних конечностей. У 71% пациентов отмечается сочетание двух и более предрасполагающих моментов. Чаще выявляется несколько причин, приводящих к развитию ХВН, и бывает трудно дифференцировать главную из них.

Необходимо отметить, что тяжесть данного заболевания усиливается с возрастом. Прямая зависимость тяжести заболевания от его длительности и возраста больного более характерна для варикозной болезни нижних конечностей. При посттромбофлебитической болезни тяжесть заболевания не так значимо зависит от ее продолжительности, в этом случае клиническая картина развивается значительно быстрее, чем при варикозной болезни. При этом если тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у лиц в молодом возрасте, тяжелые формы ХВН (классов С5-С6) могут наблюдаться уже через 2-3 года. В то же время тяжесть хронической венозной недостаточности зависит не только от вызвавшей ее причины, длительности заболевания, но и от сопутствующей патологии других органов и систем.

У больных чаще всего выявляются сопутствующая патология опорно-двигательной системы, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Необходимо отметить, что наиболее выраженная сопутствующая патология опорно-двигательной системы наблюдается у пациентов с активными трофическими расстройствами нижних конечностей, что свидетельствует об ассоциации общей дисплазии соединительной ткани и ХВН. Это позволяет предположить, что этиология и патогенез ХВН в ряде случаев обусловлены врожденной слабостью соединительной ткани. По нашим данным, которые соответствуют тенденциям статистических исследований других флебологов, среди обследованных пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (С3-С6 по СЕАР) у 56% выявляются признаки сколиоза, у 28% наблюдается остеохондроз. Различные нарушения конфигурации стоп отмечаются в 89% наблюдений, а явления артрозо-артрита диагностируются в 45%. Различные виды плоскостопия являются одним из основных причинных факторов в развитии ранней лимфовенозной недостаточности нижних конечностей.

У пациентов с выраженной сопутствующей ортопедической патологией течение заболевания характеризуется ранним проявлением клинических признаков, быстрым прогрессированием и осложненным течением. Возникающая при патологии опорно-двигательного аппарата функциональная недостаточность нижних конечностей отрицательно сказывается на эффективности работы мышечно-веноз-ной помпы голени и стопы, что усиливает проявления хронической венозной недостаточности. Данные явления приводят к более быстрому развитию трофических расстройств, которые сами по себе могут вызывать нарушения статодинамической функции и способствуют ограничению способности к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и самообслуживанию.

КЛИНИКА

Клиническая картина заболевания зависит от варианта развития ХВН нижних конечностей. Выраженность трофических изменений в дистальных отделах конечностей далеко не всегда зависит от длительности течения заболевания. Условно можно выделить три варианта развития процесса. Это малые трофические нарушения при большой длительности заболевания - первичные макрогемодинамические изменения. Мало проявляющиеся внешние симптомы заболевания, выраженные трофические расстройства подтверждают первичное вовлечение микроциркуляции в патологический процесс. Наблюдается прогрессирующее течение заболевания с визуализацией расширенных вен и выраженными трофическими нарушениями - одновременное вовлечение в процесс венозной, лимфатической систем и микрогемодинамики. Выявляется прямо пропорциональная зависимость патологических изменений лимфатической системы от степени декомпенсации венозной. При ХВН нижних конечностей существуют долговременные механизмы компенсации недогрузки сердца. К их числу относится в основном увеличение ОЦК, которое, являясь компенсаторным фактором, играет и значительную патогенетическую роль. Увеличение ОЦК способствует перерастяжению и увеличению депонирования крови и обусловливает рост ЦВД. Увеличение ОЦК служит фактором, препятствующим оттоку крови из нижних конечностей, и создает дополнительную нагрузку на сердце, влекущую патологические изменения сократительных свойств миокарда. Таким образом, ХВН является заболеванием всего организма, поэтому только системный подход позволяет всесторонне оценить различные патологические сдвиги в крово-и лимфообращении.

Клинический диагноз исследуемым больным устанавливается на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинического осмотра, проведения функциональных проб и инструментальных методов обследования. При сборе анамнеза уточняется, когда и в каком возрасте появились первые признаки варикозного расширения вен, в каких зонах, какова динамика появления новых расширений вен в пределах стопы, голени, бедра, промежности и туловища. Обязательно фиксируются сроки появления трофических изменений кожи. Собираются сведения об имевшихся ранее отеках нижних конечностей, их выраженности и локализации. Уточняются данные о перенесенном ранее остром тромбозе глубоких вен и тромбофлебите поверхностных вен, рожистых воспалениях. Собираются сведения об имевших место травмах, оперативных вмешательствах, в том числе и на венозной системе нижних конечностей, сопутствующих заболеваниях и беременности. Обязательно учитываются следующие детали анамнеза: особенности трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя или сидя, тяжелые физические нагрузки), спортивная активность, сопутствующие заболевания, гормональная терапия (в том числе контрацепция), особенности ношения повседневной одежды и обуви.

Клиническая симптоматика представляет большой интерес и играет ведущую роль в диагностике заболевания. При декомпенсированных стадиях заболевания пациенты жалуются на ощущение распирания и чувства тяжести в нижних конечностях. Данный симптом возникает при длительном пребывании в ортостатическом положении и проходит после отдыха с возвышенным положением уложенной на подушке или валике ногой. Обычно чувство тяжести появляется во второй половине дня, усиливается в статической позиции (стоя, сидя) и, как правило, уменьшается или исчезает после ходьбы. Нередко больные предъявляют жалобы на судороги в икроножных мышцах, которые сопровождаются кратковременными острыми болями. Часто пациенты с хронической венозной недостаточностью испытывают сравнительно более раннюю утомляемость пораженной конечности после длительного пребывания на ногах. У пациентов с тяжелой формой хронической венозной недостаточности (С5-С6 по СЕАР) выявляется существенное снижение выносливости икроножных мышц и скорости ходьбы.

Боль в конечности появляется в стадии декомпенсации и при развитии осложнений. Наиболее сильный болевой синдром отмечается при образовании трофических язв в надлодыжечной области и в зонах типичной локализации прободающих вен. Характерной является тупая, ноющая боль в икроножных мышцах, появляющаяся к вечеру. Болевой синдром при варикозной болезни развивается через 3-5 лет после начала заболевания, усиливается в статической позиции, во время ходьбы уменьшается или исчезает. При посттромбофлебитической болезни боли в пораженной конечности чаще локализуются в области голени, то есть в зоне максимального венозного застоя. В ряде наблюдений боли носят сегментарный характер, локализуясь по ходу сосудисто-нервного пучка бедра и голени, что, по-видимому, связано с вовлечением в паравазальный рубцовый процесс чувствительных нервных окончаний. Отек конечностей при ХВН появляется во второй половине дня, локализуется в области лодыжек и нижней трети голени и носит преходящий характер. При посттромбофлебитической болезни, в зависимости от сегмента поражения, отек может быть постоянным и захватывать не только стопу, голень, но и бедро. У большинства пациентов с посттромбофлебитической болезнью конечность значительно увеличивается в объеме, что связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом. Необходимо отметить, что в 13% наблюдений выявляется сочетание венозной недостаточности и нарушений лимфооттока. Степень увеличения конечности в объеме зависит от тяжести гемодинамических нарушений, а распространенность отека позволяет судить о локализации посттромботических изменений в магистральных венах. При декомпенсации отек полностью не исчезает даже при соблюдении больным постельного режима.

Основным проявлением варикозной болезни нижних конечностей является расширение и деформация поверхностных вен. Частота развития варикозного расширения поверхностных вен у больных посттромбофлебитической болезнью широко варьирует. Это зависит от стадии заболевания и локализации посттромботических изменений в магистральных венах. На фоне выраженных явлений декомпенсации венозного оттока появляются расстройства кожи и подкожной клетчатки дистальных отделов конечности. Появление стойкого увеличения объема голени или значительного расширения поверхностных вен свидетельствует о наступлении стадии декомпенсации.

Многих пациентов беспокоят трофические нарушения кожных покровов в виде капиллярного целлюлита с гиперпигментацией, индурации, дерматита, экземы и трофических язв. Особенно часто трофические нарушения кожи развиваются по переднемедиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. По мере прогрессирования хронической венозной недостаточности площадь трофических расстройств расширяется. Она может охватывать одновременно медиальную, переднюю и латеральную поверхности с распространением на среднюю и даже верхнюю треть голени. При посттромбофлебитической болезни трофические язвы достигают гигантских размеров, порой циркулярно охватывая голень. Некоторые пациенты отмечают, что изменение окраски кожных покровов появилось неожиданно и беспричинно, другие замечают постепенное потемнение кожи и распространение пигментации. Пигментированная кожа претерпевает специфические изменения. Постепенно утрачивается волосяной покров, теряется подвижность и эластичность кожи. Она становится атрофичной. Впоследствии в зонах гиперпигментации кожи более чем у 70% больных развивается индурация подкожной жировой клетчатки. В последующем наступает атрофия мягких тканей. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. Развивающаяся в дальнейшем сухая или мокнущая экзема является предстадией трофической язвы.

Крайняя степень трофических изменений характеризуется образованием язвенного дефекта. Размеры язв различны - от 0, 5 см в диаметре до обширного дефекта кожи, опоясывающего голень в надлодыжечной области. Наличие венозных трофических язв у пациентов с ХВН сопровождается ухудшением общего состояния, необходимостью менять образ жизни и существенными трудностями, возникающими при длительном лечении.

При ХВН нижних конечностей отмечаются нарушения общей гемодинамики. Это связано с ортостатическим депонированием больших объемов венозной крови в варикозных венах, которое может приводить к гипотензии и обморочному состоянию. Депонирование крови негативно влияет на деятельность всей сердечно-сосудистой системы, что проявляется такими общими симптомами, как повышенная утомляемость, одышка, слабость и головные боли.

ДИАГНОСТИКА

Не умаляя значения творческого подхода к работе врача, следует со всей определенностью сказать, что стандарты диагностики и лечения ХВН нужны для уменьшения числа ошибок, осложнений и рецидивов. Очень важно обеспечить единообразный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям. Необходимо унифицировать способы оперативного лечения, характер консервативной терапии, реабилитационных и профилактических мероприятий. Для выбора стратегии и тактики медицинской реабилитации больных ХВН необходимо решить несколько диагностических задач. Во-первых, определить наличие патологии венозной системы нижних конечностей, ее причину и класс. Этот этап диагностики наиболее прост и характеризуется описательными признаками. Затем уточняются нозологический вариант и степень ХВН. На следующем этапе проводится дифференциальная диагностика хронической венозной недостаточности. При этом исключаются интеркуррентные заболевания (системная патология, патология опорно-двигательной и лимфатической систем, отечные синдромы иной этиологии и др.) и оценивается их возможное влияние на выбор лечебной тактики. При необходимости привлекаются врачи других специальностей. При выявленной недостаточности мышечно-венозной помпы и сопутствующей патологии опорно-двигательной системы обязательно используются функциональные методы диагностики. Они показывают, как, где и в какой мере изменена функция отдельного органа или системы, сустава или сегмента конечности с позиции выполнения функции движения, опоры или управления. Методы клинической биомеханики позволяют установить функциональный диагноз, а в последующем используются для планирования процессов реабилитации и динамического наблюдения. Таким образом, диагностические технологии ХВН нижних конечностей складываются из нескольких последовательных этапов, представленных на рисунке 1.

На диагностическом и корригирующем этапах медицинской реабилитации больных с выраженными проявлениями хронической венозной недостаточности обязательно учитывают развивающуюся у них дисфункцию мышечно-венозной помпы, функциональную недостаточность нижних конечностей с явлениями статоди-намических нарушений. После консультации ортопеда оперативные мероприятия обязательно дополняются ортопедической коррекцией и активной реабилитацией, направленной на стимуляцию мышечной системы нижних конечностей. Для пациентов с ХВН важна не только ликвидация косметического дефекта в виде варикозно расширенных вен, но и восстановление функциональной состоятельности нижних конечностей. Без этого отдаленные результаты оперативного вмешательства по ряду параметров качества жизни будут сомнительны. Тяжесть клинических проявлений хронических заболеваний вен, определяя степень нарушения функций организма, во многом влияет и на выраженность ограничений жизнедеятельности. Ограничение хотя бы одной из категорий жизнедеятельности I степени в сочетании с другими условиями, необходимыми для признания лица инвалидом, являются основанием для определения III группы инвалидности. При ХВН чаще всего имеют место ограничения одной или нескольких категорий жизнедеятельности I степени, реже - II степени, а ограничения жизнедеятельности III степени наблюдаются сравнительно редко. При клиническом классе С3 уже имеет место нарушение статодинамической функции и кровообращения II степени при ограничении способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности I степени. При классе С6 нарушения кровообращения и статодинамической функции достигают III степени при ограничении жизнедеятельности II степени.

Больные ХВН с сопутствующей патологией движения имеют, как правило, высокий реабилитационный потенциал и нуждаются в проведении активных лечебных мероприятий. Специфика их состоит в восстановлении или коррекции, компенсации измененных или утраченных двигательных функций, что определяет возможность самообслуживания и трудоспособность. Понимание этого факта позволяет по-иному взглянуть на общие подходы к восстановительному лечению, поскольку именно полученный функциональный результат будет определять результат комплексного лечения.

Осуществление лечебного процесса с биомеханическим мониторингом позволяет целенаправленно улучшать параметры восстановительного периода и, с нашей точки зрения, может рассматриваться в качестве метода активной реабилитации с элементами обратной связи. Использование этих методик совместно с традиционными клиническими методами диагностики, лечения и реабилитации позволяет говорить о качественно более высоком уровне технологии восстановления. Они позволяют определить индивидуальную реакцию пациента на проводимое лечение и проведение своевременной корректировки. Поступающая в результате биомеханических исследований функциональная информация играет роль объективной обратной связи для лечащего врача об изменении функционального состояния пациента. Функциональные двигательные параметры чувствительны к изменению физиологического состояния пациента под воздействием патологии, физических факторов, оперативного вмешательства и т.д. Такая сенситивность позволяет использовать параметры двигательной функции не только для диагностики настоящего состояния, но и для определения посредством динамического наблюдения реакции на лечебные воздействия. Таким образом, биомеханические технологии могут играть роль не только диагностики, но и механизма обратной связи, что в состоянии существенно оптимизировать процесс восстановительного лечения.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Любые методы, от хирургического вмешательства до санаторно-курортного лечения, могут рассматриваться в качестве элементов реабилитационного процесса, если они сопряжены с его остальными разделами и в целом соответствуют задачам реабилитации. Реабилитация флебологических больных включает медицинский (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование), профессиональный и социальный разделы. Практическая медицина проводит только свою часть этого комплекса - медицинскую реабилитацию, которая состоит из трех фаз восстановительного лечения: лечебно-щадящей, функционально-тренирующей и активного восстановления функций. Каждая фаза определяется степенью нарушения функций пациента, профилем лечебного учреждения и показаниями к применению этиотропной терапии, лечебных физических и природных факторов.

У пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности цели и задачи реабилитационного процесса реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Реабилитация пациентов с патологией венозной системы нижних конечностей включает обширный комплекс мероприятий, учитывающий особенности и тяжесть основного заболевания, состояние больного, сопутствующую патологию, условия его жизни и трудовой деятельности, а также комплекс социальных задач, стоящих перед ним. Поэтому крайне важно своевременное проведение медицинских реабилитационных мероприятий, их преемственность и последовательность с использованием современных, научно обоснованных программ с возможностью оценки и контроля их эффективности.

Список литературы

Медицинская газета № 3 (7132)19 января 2011