Рассеянный склероз (стр. 1 из 3)
Паспортная часть
Ф.И.О.:
Дата рождения: 1989г.
Место жительства: г. Томск
Место учебы:
Дата поступления: 22.11.2010г.
Дата выписки:
Диагноз направления: рассеянный склероз, стадия обострения
Клинический диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующий тип течения, церебро-спинальная форма, стадия обострения, тетрапарез, мозжечковая атаксия
АНАМНЕЗ
Жалобы при поступлении:
- нарушение чувствительности с ощущением онемения левой половины тела и лица, онемение правой кисти
- мышечная слабость во всем теле
- затруднение выполнения мелких действий руками (трудность в письме)
- неустойчивость, шаткость при движении (ходьбе)
- низкочастотный шум в ушах
- преходящая диплопия в глазах
-головокружение
АНАМНЕЗ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка считает себя больной с 2005 года, когда впервые возникли проявления заболевания. По поводу онемения левой половины тела больная обратилась в ОКБ, где ей было проведено МРТ с выявлением процессов демиелинизации в головном мозге. После чего ей было проведено лечение кортикостероидами, которое оказало хороший эффект.В период с 2005 по 2010 год наблюдались четыре случая обострения заболевания. Был выставлен диагноз: рассеянный склероз, ремитирующее течение. Между двумя последними случаями обострения наблюдался период ремиссии в три недели (до этого период ремиссии достигал полутора лет). Терапия кортикостероидами обладала высокой эффективностью, в период ремиссии на фоне общего улучшения состояния проявлялись остаточные явления в виде шаткости при ходьбе, нарушении мелкой моторики и эпизодической диплопии. 22.11.2010г. больная поступила в неврологическое отделение клиник СибГМУ для лечения в связи с обострением течения заболевания.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациентка родилась в г. Томске. Росла и развивалась согласно возрасту. Переболела всеми детскими инфекционными заболеваниями. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Со слов пациентки, после выставленного ей диагноза рассеянный склероз (2005 г.) снижения функции иммунной системы не отмечает. Вредные привычки отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
По словам пациентки, родители, сестра и другие близкие родственники хронических заболеваний не имеют, проявлений симптомов, сходных с симптомами данной пациентки, в семье не наблюдались.
Первый ребенок в семье, младшая сестра здорова.
Аллергический анамнез: со слов больной не отягощен.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Общий осмотр
Дата исследования: 29.11.10г.
Дыхание: 16\мин
Тип телосложения: астенический
Положение: активное, затруднение движений вследствие тетрапареза
Сознание: полное
II. Исследование нервной системы
Черепные нервы.
a) Обонятельный (первая пара).
Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
b) Зрительный (вторая пара)
a)центральная острота зрения D1,0=S 1,0
b) поля зрения на белый и красный цвета
 |  |
Левый глаз Правый глаз
c) цветоощущение: цвета различает правильно
c) Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары).
Глазные щели равной ширины (2,5 см)
Птоз век не определяется.
a) односторонне исследование объема движений
Правый глаз: объем движений уменьшен за счет отсутствия движения в медиальную сторону
Левый глаз: односторонний объем движений полный
b) совместные (конъюгированные) движения глаз:
Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): больной следит за движущимся предметом при неподвижной голове, совместное движение нарушено за счет правого глаза.
Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса): фиксирует молоток при движении головы, совместное движение нарушено за счет правого глаза.
c) Произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком) Произвольные движения глаз возможны: левым полный объем движений, правый – нарушение движения глазного яблока кнутри.
d) Двойное изображение: диплопия в обоих глазах.
e) Конвергенция: нарушена за счет правого глаза.
f) Аккомодация: сохранена.
g) Нистагм
Горизонтальный: в левом глазу при отведении взора в латеральную сторону
Вертикальный: отсутствует.
Ротаторный: отсутствует.
h) Зрачки округлой формы, средней величины, равные.
i) Реакция зрачков на свет.
Прямая: живая, равная.
Перекрестная: живая, равная.
На свет гемиопическая: гемианопсии нет.
Гемианопическая реакция: при аккомодации и конвергенции сохранена.
4. Тройничный нерв (пятая пара)
Лицо: поверхностная (болевая, тепловая и тактильная) чувствительность сохранена. Уколы воспринимает и дифференцирует; выпадение вибрационной чувствительности слева.
Язык: уколы воспринимает и дифференцирует. На кончике ощущает сладкое, на боковых поверхностях передней трети чувствует солёное, на боковых поверхностях задней трети языка – кислое, а на корне – горькое.
Двигательная ветвь (жевательные мышцы)
Открывание рта не нарушено. Движение нижней челюсти в стороны сохранено в полном объёме. Сила сжатия челюстей достаточная. Атрофии жевательных мышц нет.
5. Лицевой нерв
a) верхняя ветвь: Складки на лбу образует. Глаза зажмуривает плотно. Симптома ресниц нет.
b) нижняя ветвь: Носогубные складки в покое асимметричные: с левой стороны носогубная складка сглажена. Центральный парез мимической мускулатуры нижней части лица. Корнеальные рефлексы живые, равные. Надбровные рефлексы живые, равные. Патологические содружественные лицевые движения отсутствуют.
6. Вестибулокохлеарный нерв (восьмая пара)
a) острота слуха на громкие тона:
Правое ухо: воспринимает с 12 метров
Левое ухо: воспринимает с 12 метров
b) острота слуха на шепотную речь:
Правое ухо: шёпотную речь воспринимает с 6 метров
Левое ухо: шёпотную речь воспринимает с 6 метров
c) Проба Вебера: латерализация звука симметрична
d) Имеется субъективный низкочастотный шум в обоих ушах в период обострения
7. Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)
Вкус горького на задней трети языка воспринимает, дифференцирует. Глотание сохранено. Глоточный рефлекс сохранён. Голос звучный. Дыхание: 16 в минуту. Пульс: 84 уд\мин. Небные дужки симметричны, мягкое нёбо фонирует
8. Добавочный нерв (одиннадцатая пара)
a) Трапециевидная мышца: объем активных движений полный с обеих сторон, сила 4 балла слева. Атрофия мышц слева.
b) Грудино-ключично-сосцевидная мышца: объем активных движений полный с обеих сторон, сила 5 баллов с обеих сторон. Атрофии мышц нет.
9. Подъязычный нерв (двенадцатая пара)
Язык при его высовывании расположен по средней линии, обе половины симметричны, атрофии нет. Дрожания нет. Анартрии, дизартрии нет. Небольшая невнятность речи за счет пареза мимической мускулатуры слева.
Афазия
a) Моторная: речь возможна.
b) Сенсорная: обращенную речь понимает
c) Амнестическая: существительные называет
Апраксия
a) Моторная: целенаправленные движения выполняет последовательно.
b) Идеаторная: целенаправленные движения выполняет последовательно.
c) Конструктивная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Чувствительность
a) Поверхностная
-Тактильная: прикосновение воспринимает одинаково хорошо с обеих сторон
-Болевая: укол воспринимает как острое одинаково хорошо с обеих сторон
-Температурная: горячее и холодное воспринимает хорошо с обеих сторон
-Способность локализовать ощущение: место прикосновения указывает правильно с обеих сторон
-Двумерно-пространственное чувство: простые фигуры воспринимает правильно с обеих сторон
b) Глубокая
-Мышечно-суставное чувство: направление движения пальцев указывает правильно с обеих сторон
-Вибрационное чувство: звучание камертона воспринимает хуже на левой верхней конечности, левой половине лица, правой нижней конечности.
Стереогностическое чувство
a) Предметы на ощупь определяет правильно.
b) Чувствительность нервов и мышц к давлению сохранена.
c) Пальпация мышц и нервных стволов безболезненна.
Симптомы натяжения
a) Ласега: отрицательный
b) Нери: отрицательный
c) Дежерина: отрицательный
Менингеальный синдром
a) Ригидность затылочных мышц отсутствует.
b) Симптом Кернига отсутствует.
c) Симптом Брудзинского отсутствует.
Двигательный аппарат
a) Походка
- При открытых глазах: неуверенная, положение тела неустойчивое
- При закрытых глазах: атактическая
b) Стояние:
- При открытых глазах: в позе Ромберга имеется пошатывание
- При закрытых глазах: в позе Ромберга неустойчивость и падение влево.
c) Верхние конечности:
- объем активных движений: полный справа и слева
- сила: справа 5 баллов, слева 4 балла
- тонус мышц: сохранен справа и снижен слева
- атрофия мышц плеча и предплечья слева
- координация: справа и слева пальценосовая проба сопровождается интенционным дрожанием, более выраженным слева; дисметрия проявляется слева.
- адиадохокинез: больше выражен слева.
d) Нижние конечности:
- Объем активных движений: полный справа и слева.
- Сила: справа 4 балла, слева 5 баллов.
- Тонус мышц: сохранен слева, снижен справа.
- Атрофия мышц нижней конечности справа.
- Координация: справа и слева пяточно-коленную пробу выполняет неуверенно, большее нарушение справа.
e) Спинные мышцы: атрофии не наблюдается.
f) Фибриллярных сокращений мышц нет.
g) Судорог (тонических, клонических) нет.
h) Дрожание интенционное выявлено при проведении мозжечковых проб.