Травматические поражения слизистой оболочки рта

Болезни слизистой оболочки рта - ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА (Часть 1) Слизистая оболочка рта вследствие функционального назначения полости рта (прием пищи, речь) постоянно подвергается воздействию механических, химических и физических раздражителей. Обычно они не превышают физиологической нормы, которая для слизистой оболочки рта имеет довольно широкие пределы.

Болезни слизистой оболочки рта - ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА (Часть 1)

Слизистая оболочка рта вследствие функционального назначения полости рта (прием пищи, речь) постоянно подвергается воздействию механических, химических и физических раздражителей. Обычно они не превышают физиологической нормы, которая для слизистой оболочки рта имеет довольно широкие пределы. Случайные мелкие повреждения обычно быстро ликвидируются, чрезмерные - вызывают выраженные реакции слизистой оболочки, вынуждающие больного обратиться к врачу. Реакция на раздражители, быстрота регенерации у разных лиц варьирует в широких пределах и зависит от вида, силы, времени действия травмирующего фактора, конкретных местных особенностей, привыкания и общего состояния организма. Все травматические поражения вначале приводят к воспалительному процессу - острому или хроническому. Места травм, если наружена целость эпителия, служат воротами инфекции. И наконец, в участках, подвергнутых травме, особенно хронической, нередко возникают опухолевые процессы.

Различают травмы механические, химические, физические. Могут быть комбинированные травмы, например травма съемным протезом.

Механическая травма. Острые травмы довольно редки и возникают обычно случайно от прикусывания или ранения острыми предметами (зубочистка, твердая пища, нож, вилка, бор, сепарационный диск). В слизистой оболочке возникает гематома, ссадина или рана, а затем вокруг двух последних может появиться ограниченный воспалительный процесс. У больных эпилепсией во время припадков острые травмы языка от при-кусывания зубами - обычное явление. Вторично инфицируясь, раны переходят в длительно не заживающие язвы. Диагностика, как правило, не представляет затруднений; причина травмы выявляется из анамнеза.

Объем врачебной помощи зависит от глубины и величины поражения. При гематомах, эрозиях и мелких ранах достаточно тщательной антисептической обработки участка поражения и всей полости рта; назначают частые (каждые П/г-2 ч) полоскания антисептическими растворами (перманганат калия 1 : 5000, 0,25-0,5% перекись водорода, 0,25% хлорамин и др.), внутрь препараты кальция (10% раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день, глюконат кальция по 1 г 3 раза в день). При глубоких ранах приходится накладывать швы.

Хроническая механическая травма. Одна из наиболее частых причин поражения слизистой оболочки рта. Травмирующими факторами могут быть острые края зубов и протезов, зубной камень, некачественно изготовленные или пришедшие в негодность несъемные и съемные протезы, зубы, расположенные вне дуги. Хроническая механическая травма сочетается с инфицированием пораженных участков слизистой оболочки. Врачу приходится наблюдать хронические травмы значительно чаще у пожилых людей, так как с возрастом увеличивается возможность случайного прикусывания и возникновения других травм. Этому способствуют понижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие стирания твердых тканей зубов, потери зубов или неправильного протезирования, феномен Попова, изменения в височно-челюстном суставе. Зубы, не имеющие антагонистов, особенно последние из сохранившихся моляров, выдвигаются иногда вплоть до альвеолярного отростка противоположной челюсти. У пожилых лиц замедляются процессы регенерации, поэтому, как правило, травматические поражения протекают тяжелее, чем у молодых.

Травматические поражения слизистой оболочки рта

Слизистая оболочка рта обладает хорошими защитными свойствами, и слабые механические и физические воздействия, которым она всегда подвергается, не оказывают на нее выраженного влияния. Однако при воздействии раздражителей большей силы наступают те или иные изменения. Ответная реакция слизистой оболочки на раздражители, ее характер и продолжительность, быстрота регенерации варьируют в широких пределах и зависят от вида, силы, продолжительности действия раздражающего фактора, местных условий и защитных механизмов организма. При воздействии любого травмирующего фактора возникает ответная реакция в виде воспаления. Различают травмы механические, химические, физические. Могут быть комбинированные травмы.

Механическая травма. Эта травма может быть острой, когда имеется нарушение слизистой оболочки, и хронической - при длительном воздействии раздражителя слабой силы.

Острая механическая травма (trauma mechanicum acutum) в виде прикусывания или ранения инструментами встречается нечасто. Проявляется она в виде гематомы (внутритканевые кровоизлияния без нарушения целости эпителия), эрозии или язвы. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы отмечается болезненность, которая быстро (через 1-3 дня) исчезает, но при повреждении целости эпителия образуются болезненная эрозия и язва с инфильтрацией. Вторично инфицируясь, рана переходит в длительно не заживающие язвы. Диагностика, как правило, не представляет затруднений - причина выявляется из анамнеза. Объем врачебной помощи зависит от глубины и величины повреждения. При гематомах, эрозиях и мелких ранах достаточно тщательной антисептической обработки участка повреждения и все полости рта. Для этого назначают полоскания антисептическим растворами (калия перманганата 1:5000; 0,5% раствор перекис водорода и другие препараты, ускоряющие эпителизацию, - витамин А, масло шиповника). При глубоких ранах накладывают швы.

Хроническая механическая травма (trauma mechanicum chron cum) встречается часто. Травмирующим фактором могут быть ос рые края зубов, мостовидные и съемные протезы, зубной камен острая и горячая пища, дурные привычки и др. Клиническая картина и течение процесса во многом зависят от локализации п вреждения (наличие или отсутствие подслизистого слоя), возраст больного, вторичного инфицирования, силы раздражающего фактора. Повреждения слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствуют понижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов, потеря зубов, их смещение. У пожилых людей процесс регенерации замедлен, что является причиной медленного заживления поврежденной слизистой оболочки.

Травматические поражения слизистой оболочки рта

Изменения слизистой оболочки при хронической механической травме могут длительное время не беспокоить больного, но часто ощущается чувство неловкости, дискомфорта, незначительная болезненность, припухлость. При осмотре слизистой оболочки выявляются катаральное воспаление (отек, гиперемия), нарушение ее целости (эрозии, язвы), пролиферативные изменения (гипертрофия десневых сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа папилломатоза, повышенное ороговение (лейкоплакия). Эти изменения могут встречаться в комбинациях друг с другом. Следует помнить, что одновременно с механической травмой слизистая оболочка подвергается воздействию микрофлоры полости рта, что часто отражается на клинической картине.

Наиболее часто при хронической травме возникает катаральное воспаление: гиперемия, отек с инфильтрацией, пролиферация. Выраженность этих изменений зависит от силы и продолжительности действия раздражителя. При этом процесс может сопровождаться выраженной экссудацией (вначале секрет бывает серозным, а затем и гнойным).

Течение катарального воспаления может быть острым или хроническим. Острое воспаление продолжается 10-14 дней и при устранении раздражителя быстро проходит. При гнойном экссудате слизистая оболочка подвергается поверхностному разрушению и эрозируется. Устранение раздражителя и проводимое лечение ведут к быстрой ликвидации поражения. При отсутствии лечения возникает хроническое очаговое гнойное воспаление с образованием ограниченного фокуса, состоящего из гнойно-расплавленной массы. В итоге образуется травматическая язва, которую называют также декубитальной.

Травматические язвы локализуются в местах травм, чаще на языке и щеках по линии смыкания зубов. Язвы обычно болезненны, особенно при приеме пищи, разговоре. Обычно это единичная язва. Клиническое проявление травматической язвы многообразно и зависит от раздражителя, состояния язвы, реактивности организма, влияния микрофлоры рта. При длительном существовании края язвы и основание уплотняются (за счет преобладания явления пролиферации). Однако края язвы гиперемированы, болезненны при пальпации, дно покрыто некротическим налетом. Глубина различная - вплоть до мышечного слоя. Регионарные узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации. Травматические язвы могут осложняться фузоспирохетозом или кандидозом, при длительном течении (2-3 мес и более) могут озлокачествляться.

Из факторов, которые могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки рта, особо следует выделить протезы, которые являются неадекватными раздражителями. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установившегося равновесия между различными видами микроорганизмов, изменяет анализаторную функцию рецепторов слизистой оболочки. Возникновение воспаления слизистой оболочки под протезом нельзя связывать с действием одного фактора. Их следует делить на две группы: травматические и аллергические.

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым в виде точечной гиперемии или больших гиперемирован-ных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отечной слизистой оболочки могут возникать точечные кровоизлияния, эрозии, а также гиперплазия слизистой оболочки в виде ее зернистости, дольчатости.

Изменения слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользовании несъемными протезами. Даже при идеально изготовленной коронке, края которой погружены в десневой карман, нарушается ее состояние - затрудняется самоочищение, создаются условия для ретенции пищевых остатков.

Травматические поражения слизистой оболочки рта

Изменения слизистой оболочки при хронической механической травме могут длительное время не беспокоить больного, но часто ощущается чувство неловкости, дискомфорта, незначительная болезненность, припухлость. При осмотре слизистой оболочки выявляются катаральное воспаление (отек, гиперемия), нарушение ее целости (эрозии, язвы), пролиферативные изменения (гипертрофия десневых сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа папилломатоза, повышенное ороговение (лейкоплакия). Эти изменения могут встречаться в комбинациях друг с другом. Следует помнить, что одновременно с механической травмой слизистая оболочка подвергается воздействию микрофлоры полости рта, что часто отражается на клинической картине.

Наиболее часто при хронической травме возникает катаральное воспаление: гиперемия, отек с инфильтрацией, пролиферация. Выраженность этих изменений зависит от силы и продолжительности действия раздражителя. При этом процесс может сопровождаться выраженной экссудацией (вначале секрет бывает серозным, а затем и гнойным).

Течение катарального воспаления может быть острым или хроническим. Острое воспаление продолжается 10-14 дней и при устранении раздражителя быстро проходит. При гнойном экссудате слизистая оболочка подвергается поверхностному разрушению и эрозируется. Устранение раздражителя и проводимое лечение ведут к быстрой ликвидации поражения. При отсутствии лечения возникает хроническое очаговое гнойное воспаление с образованием ограниченного фокуса, состоящего из гнойно-расплавленной массы. В итоге образуется травматическая язва, которую называют также декубитальной.

Травматические язвы локализуются в местах травм, чаще на языке и щеках по линии смыкания зубов. Язвы обычно болезненны, особенно при приеме пищи, разговоре. Обычно это единичная язва. Клиническое проявление травматической язвы многообразно и зависит от раздражителя, состояния язвы, реактивности организма, влияния микрофлоры рта. При длительном существовании края язвы и основание уплотняются (за счет преобладания явления пролиферации). Однако края язвы гиперемированы, болезненны при пальпации, дно покрыто некротическим налетом. Глубина различная - вплоть до мышечного слоя. Регионарные узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации. Травматические язвы могут осложняться фузоспирохетозом или кандидозом, при длительном течении (2-3 мес и более) могут озлокачествляться.

Из факторов, которые могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки рта, особо следует выделить протезы, которые являются неадекватными раздражителями. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установившегося равновесия между различными видами микроорганизмов, изменяет анализаторную функцию рецепторов слизистой оболочки. Возникновение воспаления слизистой оболочки под протезом нельзя связывать с действием одного фактора. Их следует делить на две группы: травматические и аллергические.

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым в виде точечной гиперемии или больших гиперемирован-ных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отечной слизистой оболочки могут возникать точечные кровоизлияния, эрозии, а также гиперплазия слизистой оболочки в виде ее зернистости, дольчатости.

Изменения слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользовании несъемными протезами. Даже при идеально изготовленной коронке, края которой погружены в десневой карман, нарушается ее состояние - затрудняется самоочищение, создаются условия для ретенции пищевых остатков.

Травматические поражения слизистой оболочки рта

Изменения слизистой оболочки при хронической механической травме могут длительное время не беспокоить больного, но часто ощущается чувство неловкости, дискомфорта, незначительная болезненность, припухлость. При осмотре слизистой оболочки выявляются катаральное воспаление (отек, гиперемия), нарушение ее целости (эрозии, язвы), пролиферативные изменения (гипертрофия десневых сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа папилломатоза, повышенное ороговение (лейкоплакия). Эти изменения могут встречаться в комбинациях друг с другом. Следует помнить, что одновременно с механической травмой слизистая оболочка подвергается воздействию микрофлоры полости рта, что часто отражается на клинической картине.

Наиболее часто при хронической травме возникает катаральное воспаление: гиперемия, отек с инфильтрацией, пролиферация. Выраженность этих изменений зависит от силы и продолжительности действия раздражителя. При этом процесс может сопровождаться выраженной экссудацией (вначале секрет бывает серозным, а затем и гнойным).

Течение катарального воспаления может быть острым или хроническим. Острое воспаление продолжается 10-14 дней и при устранении раздражителя быстро проходит. При гнойном экссудате слизистая оболочка подвергается поверхностному разрушению и эрозируется. Устранение раздражителя и проводимое лечение ведут к быстрой ликвидации поражения. При отсутствии лечения возникает хроническое очаговое гнойное воспаление с образованием ограниченного фокуса, состоящего из гнойно-расплавленной массы. В итоге образуется травматическая язва, которую называют также декубитальной.

Травматические язвы локализуются в местах травм, чаще на языке и щеках по линии смыкания зубов. Язвы обычно болезненны, особенно при приеме пищи, разговоре. Обычно это единичная язва. Клиническое проявление травматической язвы многообразно и зависит от раздражителя, состояния язвы, реактивности организма, влияния микрофлоры рта. При длительном существовании края язвы и основание уплотняются (за счет преобладания явления пролиферации). Однако края язвы гиперемированы, болезненны при пальпации, дно покрыто некротическим налетом. Глубина различная - вплоть до мышечного слоя. Регионарные узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации. Травматические язвы могут осложняться фузоспирохетозом или кандидозом, при длительном течении (2-3 мес и более) могут озлокачествляться.

Из факторов, которые могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки рта, особо следует выделить протезы, которые являются неадекватными раздражителями. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установившегося равновесия между различными видами микроорганизмов, изменяет анализаторную функцию рецепторов слизистой оболочки. Возникновение воспаления слизистой оболочки под протезом нельзя связывать с действием одного фактора. Их следует делить на две группы: травматические и аллергические.

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым в виде точечной гиперемии или больших гиперемирован-ных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отечной слизистой оболочки могут возникать точечные кровоизлияния, эрозии, а также гиперплазия слизистой оболочки в виде ее зернистости, дольчатости.

Изменения слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользовании несъемными протезами. Даже при идеально изготовленной коронке, края которой погружены в десневой карман, нарушается ее состояние - затрудняется самоочищение, создаются условия для ретенции пищевых остатков.

Дифференциальная диагностика. Необходимо отличать травматическую язву от рака, туберкулезных и сифилитических язв, хронического язвенно-некротического стоматита Вен-сана, трофических язв. Удаление травмирующего фактора также служит дифференциально-диагностическим целям. Быстрое, в несколько дней, заживление язвы говорит о ее травматическом происхождении. Раковая язва отличается большей плотностью краев и основания, нередко ороговением краев. После удаления раздражителя заживление ее не наступает. При цитологическом или па-тогистологическом исследовании удается обнаружить атипичность эпителиальных клеток.

Туберкулезная язва имеет более подрытые края, зернистое дно с желтоватым налетом, не эпителизируется после удаления раздражителя. В соскобе с язвы обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса, а при окраске по Цилю - Нильсену нередко выявляются микобактерии туберкулеза. Общее состояние больного, как правило, ухудшается. Для уточнения диагноза больного направляют к фтизиатру.

Твердый шанкр в типичных случаях отличается от травматической язвы наличием плотного инфильтрата, окружающего язву, ровными краями, гладким дном, увеличением и уплотнением регионарных лимфатических узлов (склераденит). Диагноз уточняют нахождением бледной спирохеты в отделяемом язвы. Реакция Вассермана и другие реакции на сифилис становятся положительными через 3-4 нед после возникновения язвы. Устранение травмы не влияет существенно на течение твердого шанкра.

Вторичное осложнение травматической язвы фузоспирохетозом приводит к появлению зеленовато-серого зловонного налета, в со-скобах обнаруживаются в большом количестве спирохеты и веретенообразные бациллы (см. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана).

Трофическая язва отличается от травматической более вялым течением, слабо выраженными симптомами воспаления (ареактив-ные язвы), резко выраженным нарушением общего состояния (чаще всего заболеванием сердечно-сосудистой системы). Травмирующий фактор может быть очень слабо выраженным, а после его устранения такие язвы не имеют тенденции к заживлению, если не проводится общая терапия.

Лечение. При травматических язвах оно сводится к устранению раздражителя, антисептической обработке язвы и полосканию полости рта. При резкой болезненности язвы показаны аппликации обезболивающими средствами. Некротические ткани со дна язвы тщательно удаляют механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов. Назначают аппликации кератопластических средств (витамины А и Е, масло шиповника, линимент тезана и др.). Прижигания категорически противопоказаны. Производится тщательная санация полости рта. Повреждения съемными протезами чаще всего проявляются в виде гиперемии, эрозии или язвы, быстро исчезающих после коррекции протеза.

Длительное несильное раздражение от плохо фиксирующегося съемного протеза может привести к изменениям типа лейкоплакии -гиперкератозу. В других случаях такое длительное раздражение краем протеза служит причиной возникновения дольчатой фибромы. Вначале возникает эрозия или поверхностная язва. Если травма не устранена, то постепенно в основании язвы развивается фиброзная ткань, вырастает дольчатая фиброма - плотное малоболезненное опухолеподобное образование, в которое внедряется край протеза. В месте прилегания края протеза образуется складка с поверхностной линейной язвой или эрозией. Язва эпителизируется, если не пользоваться протезом; при ношении протеза она вновь рецидивирует. Все это может привести к возникновению нескольких складок, параллельных краю протеза. Дольчатая фиброма может существовать несколько лет. Лечение заключается в удалении части протеза или прекращении ношения его; через 2-3 недели иссекают дольчатую фиброму и изготавливают новый протез.

Раздражение под съемным протезом, чаще на верхней челюсти, называют обычно протезным стоматитом (сочетание механических, химических и инфекционных факторов). Он проявляется в виде гиперемии - диффузной или только вокруг отверстий протоков мелких слюнных желез в задней части неба. При длительном ношении неполноценного съемного протеза на фоне диффузной гиперемии развивается папилломатозная гиперплазия - мягкая зернистая яркокрасная поверхность. Костная ткань альвеолярного отростка местами резорбируется, альвеолярный край становится мягким, подвижным ("болтающимся"). Нередко одновременно развивается ангулярный хейлит. В возникновении подобных состояний, кроме хронической травмы, определенную роль играет присоединение гриба рода Candida, который, как правило, обнаруживается в большом количестве на протезах и меньше на слизистой оболочке протезного ложа. Следует помнить также о возможности аллергической реакции на материал базиса протеза (обычно пластмасса).

Травматические поражения слизистой оболочки рта

Лечение заключается в прекращении ношения неполноценного протеза и изготовлении более качественного; при обнаружении гриба рода Candida показано противогрибковое лечение. Большое значение имеют тщательный уход за протезами, чистка их зубной щеткой с порошком или пастой. На ночь рекомендуется класть протезы в слабые щелочные растворы (2% раствор буры или бикарбоната натрия).

Привычное кусание слизистой оболочки (pathomimiamucosaeoris). Привычное кусание или сосание щек, губ, реже языка - нередкое явление среди невропатов, преимущественно молодого возраста (школьники старших классов и студенты). Оно может не замечаться больными или быть сознательным. Привычка постоянно кусать слизистую оболочку приводит к хроническим повреждениям своеобразного вида, локализующимся по линии смыкания зубов и прилежащих участков, доступных прикусыванию. Слизистая оболочка набухает, имеет белесоватую, мацерированную, шелушащуюся поверхность в виде разлитых пятен или больших участков, нечетко ограниченных. Эпителий неравномерно слущен, имеет бахромчатый вид из-за множественных мелких лоскутков эпителия, придающих пораженной поверхности неровность (поверхность как бы изъедена молью). Этот измененный эпителий снимается при поскабливании. При обычном течении процесса болей нет. В тяжелых случаях могут возникать болезненные эрозии. Патогистологически обнаруживаются явления паракератоза.

Такого рода изменения слизистой оболочки следует дифференцировать от лейкоплакии, хронического кандидоза, белого губчатого невуса и лейкоэдемы. Прекращение кусания приводит к исчезновению всех патологических изменений в короткие сроки. В соскобах с очагов поражения грибы рода Candida не обнаруживаются. Белый губчатый невус отличается тем, что проявляется в раннем детстве и затем прогрессирует, нередко носит семейный характер; слизистая оболочка щек выглядит утолщенной, глубокоскладчатой и губчатой.

Лечение привычного кусания слизистой оболочки заключается в прекращении кусания щек.

Химическое повреждение (traumachymicum). Такие повреждения могут быть как острыми, так и хроническими. Острые повреждения возникают в результате попадания на слизистую оболочку химических веществ в сильно повреждающей концентрации. Чаще всего это происходит при случайной травме в быту, на производстве или попытке к самоубийству, а также во время приема у стоматолога. В последнее время врачи-стоматологи отказались от многих прижигающих веществ, но до сих пор в практике сохранились некоторые сильные химические вещества, требующие осторожного обращения с ними. Ожоги слизистой оболочки рта могут возникнуть при контакте с кислотами, щелочами, применении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, нитрата серебра, формалинрезорциновой смеси, при ношении протезов из недостаточно заполимеризованной пластмассы.

Следует различать ожог в результате попадания химических веществ высокой концентрации и аллергическую реакцию, например, на пластмассу, амальгаму, малые концентрации химических веществ. Эти два действия могут сочетаться. Некоторые больные, стремясь самостоятельно избавиться от зубной боли, накладывают на зуб, а попутно и на слизистую оболочку спирт, ацетилсалициловую кислоту и другие вещества, что нередко приводит к ожогам.

При остром поражении резкая боль возникает, как правило, сразу и локализуется в месте попадания химического вещества. Клиническая картина зависит от характера повреждающего вещества, количества его, времени действия. Ожоги кислотами приводят к возникновению на слизистой оболочке коагуляционного некроза, плотной пленки бурого (от серной кислоты) или желтого (от азотной) цвета, или бело-серой (от других кислот). Пленки располагаются на фоне резко выраженного воспаления с отеком и гиперемией, плотно соединены с подлежащими тканями.

Ожог щелочами приводит к колликвационному некрозу слизистой оболочки, плотной пленки не образуется, некротизированные ткани имеют студенистую консистенцию. Поражение более глубокое, чем при ожоге кислотами. Некроз при ожоге может захватить все слои мягких тканей, особенно на деснах и твердом небе. Ожоги, особенно обширные, причиняют больному тяжкие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются медленно заживающие эрозивные или язвенные поверхности. В легких случаях ожоги могут быть причиной только катарального воспалительного процесса.

Лечение. После попадания химического вещества на слизистую оболочку необходимо максимально быстро удалить это повреждающее вещество. Если такой ожог произошел на глазах у врача, следует немедленно начать промывание полости рта (полоскания, орошения) слабым раствором нейтрализующего вещества. Если его у врача не оказалось, то промывают водой, а затем быстро приготовляют необходимый нейтрализующий раствор. При ожоге кислотами используют мыльную воду, 1% известковую воду, жженую магнезию с водой, 0,1% раствор нашатырного спирта (15 капель на стакан воды). Щелочи нейтрализуют 0,5% растворами лимонной, уксусной кислот (25% чайной ложки кислоты на стакан воды), 0,1% раствором хлористоводородной кислоты (10 капель на стакан). Таким образом удается остановить дальнейшее проникновение химического вещества в ткани.

Об ожоге мышьяковистой кислотой см. Пульпит.

Для уменьшения всасывания концентрированных растворов нитрата серебра применяют 2-3% раствор хлорида натрия или раствор Люголя, при этом образуются нерастворимые соединения серебра. При ожоге фенолом слизистую оболочку обрабатывают 50% этиловым спиртом или касторовым маслом.

Дальнейшее лечение больных с химическими ожогами проводится по типу терапии острого неспецифического воспалительного процесса: применяются обезболивающие средства (1 % раствор тримекаина, новокаин с гексаметилентетрамином и др.), слабые растворы антисептических средств в виде ротовых ванночек и полосканий, ускоряющие эпителизацию препараты (1 % раствор цитраля на персиковом масле, витамины А и Е, аевит, метилурациловая мазь, цигерол). Рекомендуется нераздражающая высококалорийная протертая пища, холод (мороженое), внутрь поливитамины.

При обширных рубцах показано хирургическое вмешательство. Хронические воздействия химических веществТравматические поражения слизистой оболочки рта

Язык отекает, покрывается обильным налетом, появляются трещины, кровоизлияния и некроз, чаще в области корня языка. Теряются вкус и чувствительность языка. Развиваются тяжелые некротические ангины. Если больной не умирает, то наступает четвертый период - выздоровление, когда происходит медленное обратное развитие симптомов болезни. В полости рта также все возвращается к относительной норме. В этот период возможны рецидивы болезни.

Хроническая лучевая болезнь (morbusradialischronicus) развивается вследствие длительного воздействия малых доз излучения на весь организм или значительную его часть. Полость рта чувствительна к воздействию ионизирующей радиации, поэтому в начале болезни изменения в полости рта могут быть особенно выраженными. Постепенно нарастает сухость из-за поражения слюнных желез. Возникает стойкий катаральный гингивит, который затем может перейти в язвенный. Эрозии, а затем язвы типа афт могут появляться на переходных складках с вестибулярной стороны, затем захватывают десны и губы. Может развиться глоссалгия, а затем глоссит с отечностью языка, трещинами, налетом на языке.

Длительное течение хронической лучевой болезни приводит, как правило, к картине, сходной с пародонтозом - так называемому лучевому пародонтиту.

Лечение. При лучевых поражениях проводится как общая, так и местная терапия. Объем лечебных мероприятий различается в зависимости от степени и стадии болезни, преимущественной локализации поражений, состояния различных органов и систем. Общее лечение включает применение средств, замедляющих радиохимические реакции (цистамин, цистеин, меркамин и др., которые должны быть введены до облучения), понижающих радиочувствительность организма, использование эндокринных препаратов (кортикостероидные препараты), антигистаминных средств (димедрол, дипразин и др.), антибактериальных препаратов (антибиотики широкого спектра действия). Применяют также вещества, восстанавливающие функции системы крови (витамины В6 и В12, фолиевая кислота, камполон, натрия нуклеинат, пентоксил, коамид), предупреждающие явления геморрагического диатеза (рутин, викасол, глюконат кальция), поливитамины, производят гемотрансфузии.

Местное лечение см. ниже.

Изменения в полости рта при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. При лечении новообразований челюстнолицевой области используют методы лучевой терапии: дистанционный, короткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения при этом, помимо пораженных тканей, попадают и нормальные, в том числе слизистая оболочка рта. Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пределах и зависит от мощности дозы, разовой и суммарной поглощенной дозы излучения, продолжительности облучения, биологических особенностей организма, а также состояния полости рта до облучения.

Клинически реакция слизистой оболочки на облучение развивается постепенно - от гиперемии и отечности до появления эрозии.

Эта реакция имеет свои особенности на различных участках слизистой оболочки. Первые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпителии (щеки, дно полости рта, мягкое небо), проявляются легкой гиперемией и отечностью, которые постепенно увеличиваются по мере повышения поглощенной дозы. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при поскабливании поверхностный слой не снимается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Некоторые пораженные участки напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излучения увеличивается, то ороговевший эпителий сначала в некоторых участках отторгается, десквамируется, появляются эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит), затем отторгается эпителий на обширных участках, эрозии сливаются и очаговый радиомукозит трансформируется в сливной пленчатый радиомукозит. Слизистая-оболочка мягкого неба обладает высокой радиочувствительностью, стадия ороговения при его облучении отсутствует, реакция развивается быстрее. В участках слизистой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лучевая реакция протекает более благоприятно и приводит только к очаговой десквамации эпителия или одиночным эрозиям.

Течение патологических процессов в слизистой оболочке рта осложняется поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале может быть повышенное слюноотделение (3-5 дней), которое быстро сменяется сухостью полости рта вплоть до полной ксеростомии, не поддающейся стимуляционной терапии.

Следствием гибели вкусовых луковиц языка является нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут проявляться как глоссалгия, затем появляется извращение вкуса, в дальнейшем потеря его.

Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После прекращения облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвращается к относительной норме. Этот период длится 2-3 недель. При большой величине поглощенной дозы (более 5000-6000 рад) могут возникнуть необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке (отек, гиперемия, телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы).

Лучевой терапии должна предшествовать санация полости рта, так как реакция слизистой оболочки на лучевое воздействие протекает более тяжело в несанированной полости рта. Вследствие трофических нарушений реактивность слизистой оболочки к механической травме и инфекции резко снижается. Отечная слизистая оболочка с неполноценным эпителиальным покровом легко травмируется острыми краями зубов и протезов, что может привести к появлению резко болезненных, длительно не заживающих язв.

Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и для профилактики ее осложнений. Лечебные мероприятия в полости рта рекомендуют проводить в такой последовательности: 1) удаление под анестезией всех корней и зубов с периодонтитом, а также резко подвижных зубов не позднее чем за 3-5 дней до начала лучевой терапии. Удаление должно быть малотравматичным, рану после него зашивают для более быстрого заживления; 2) удаление над- и поддесневого зубного камня, кюретаж пародонтальных карманов; 3) лечение кариозных зубов, снятие маталлических протезов и пломб из амальгамы для устранения вторичного излучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные ряды во время облучения резиновых или пластмассовых капп толщиной 2-3 мм (длина пробега электронов при вторичном излучении в момент проведения лучевой терапии не превышает 1-2 мм). Вместо капп можно использовать марлевые или ватные тампоны, смоченные вазелиновым маслом или новокаином. Травматические поражения слизистой оболочки рта

Перед облучением для уменьшения реакции со стороны слизистой оболочки рекомендуются частые орошения полости рта раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия (2:100) или введение адреналина под кожу, обработка слизистой оболочки преднизолоном.

В процессе лучевой терапии запрещаются курение, прием алкоголя, раздражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражающей, высококалорийной и витаминизированной. Больным не следует пользоваться зубной щеткой. При начальных проявлениях лучевой реакции рекомендуется полоскать рот теплой кипяченой водой, раствором перманганата калия (1:5000). Полость рта, особенно зубы и десневые сосочки, обрабатывают 4-5 раз в день тампонами, смоченными слабыми растворами антисептиков (2% раствор перекиси водорода, растворы фурацилина 1:5000, этакридина 1:1000, 2% раствор борной кислоты).

В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы из шприца промывают растворами слабых антисептиков, слизистую оболочку смазывают 1% цитралем на персиковом или другом растительном масле или маслами (облепиховое, подсолнечное и др.). Для местного обезболивания применяют 1-2% растворы тримекаина или новокаина, 0,5-1% раствор дикаина, 10% анестезин на масле.

Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж патологических зубодесневых карманов в это время противопоказаны. Следует воздержаться от них в течение нескольких месяцев или лет. Относительная нормализация слизистой оболочки происходит через 1-2,5 мес.

Лечение. При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо местное лечение. Производится тщательная антисептическая обработка полости рта и лучевой язвы ежедневно под анестезией. Некротизированные ткани удаляют механически с помощью водных или масляных растворов протеолитических ферментов. С определенным успехом в течение длительного срока (до l,5-2 мес) применяют на язву аппликации мазей (прополиса), паст (хвойно-каротиновая), растворы витамина B12, галаскорбина, облепихового масла.

Хирургический метод лечения предусматривает иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой. Этот метод может оказаться эффективным, если облучение было локальным и не распространилось на окружающие здоровые ткани (короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гамма-терапия). При дистанционных методах лучевой терапии эффективность хирургического лечения будет меньше.

Необходимо обращать внимание на осложнения в виде лучевого поражения зубов и лучевого остеомиелита.

Сбор анамнеза (от гр. anamnesis — припоминаю, воспоминание) является первым этапом обследования пациента, которому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни.

Опрос больного складывается из следующих последовательно изложенных разделов:

1) жалобы и субъективное состояние больного;

2) история данного заболевания;

3) история жизни больного.

Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез краток и врачу нет необходимости вдаваться в историю жизни, в других — анамнез следует собрать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки диагноза.

Например, при обращении больного по поводу травматического Дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этиология поражения известна и все, что требуется для ортопедического лечения, может быть выяснено при осмотре. Другое дело, когда больной обращается с жалобами на чувство жжения, появившееся в слизистой оболочке, под протезом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет подробным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и иные системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся главными, а с точки зрения врача являются второстепенными. Например, пациент обращает внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом аномалии зубных рядов в виде их сужения. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные причины заболевания, сосредоточив внимание на последних. Особое внимание уделяется жалобам на боль. Здесь необходимо выяснить степень выраженности, характер, периодичность, локализацию боли.

Собирая анамнез, важно, прежде всего, выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного лечения. Нужно также выяснить время потери зубов, жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта.

При ряде заболеваний, которые нуждаются в ортопедическом лечении (например, заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава), следует побеседовать с больным о вероятных причинах, вызвавших, по его мнению, данное заболевание.

Нельзя проводить опрос больного, ограничиваясь скупыми вопросами и довольствуясь такими же скупыми ответами. Беседу следует расширить, умело и осторожно выяснить эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни и лечению, готовность к длительной терапии и желание помочь стараниям врача. Это позволит составить представление о его психическом своеобразии, знание которого играет немалую роль в тактике и поведении врача, как при проведении врачебных манипуляций, так и в период привыкания к протезу.

При сборе анамнеза выясняется место рождения и место жительства, домашние условия, условия работы на производстве, питание, перенесенные заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая краевая патология. Например, при избытке фтора в питьевой воде в данной местности возникает очаг эндемического флюороза, при котором поражается эмаль зубов.

При обращении детей по поводу зубочелюстных аномалий анамнез собирают у родителей. В этом случае врач старается получить ответы на следующие вопросы: состояние матери во время беременности, как протекали роды, сколько их было, родился ли данный ребенок доношенным, с каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до которого времени.

Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение. Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить.

Собираются данные о бытовых условиях, особенностях питания, характере жевания (жует быстро, медленно, на одной, на обеих сторонах). Важно выяснить способ дыхания днем и ночью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюбленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т. п.).

Уточняется, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами, с какими результатами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имела ли место травма, какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на что жалуется (эстетические, функциональные нарушения).

Необходимо узнать, как успешно пользовался протезами больной, а если не пользовался — то по какой причине. Эти сведения имеют значение для составления плана и прогноза ортопедического лечения.

В связи с существованием наследственных болезней при аномалиях жевательно-речевого аппарата (нижняя макрогнатия, глубокий прикус) следует интересоваться наличием аномалий у близких родственников.

У взрослого пациента, в отличие от ребенка, при выяснении анамнеза отпадают многие вопросы. Во время беседы врач устанавливает степень мотивации обращения (настроенности) за ортопедическим лечением. Часть взрослых больных прекращает лечение, не выдержав трудностей.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструментальных исследований, использование компьютеров в диагностике, роль опроса больного не следует принижать. Он относится к самым старым и классическим методам обследования.

Знаменитый русский врач Г. А. Захарьин считал расспрос больного искусством. Он писал: «Сколько бы не выслушивали больного и не выстукивали, Вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного, если не научитесь трудному искусству исследовать душевное состояние больного».

Заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Строение и функции слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Элементы поражения слизистой оболочки полости рта. Первичные: пятно, узелок, узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь, киста. Вторичные: эрозия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, пигментация.

Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта: спонгиоз, баллонирующая дегенерация, акантоз, акантолиз, гиперкератоз, паракератоз, папилломатоз.

Особенности обследования пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Классификации заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ: ММСИ, МКБ-10, Е. В. Боровского и А. Л. Машкелейсона.

Инструментальное обследование – один из самых главных методов диагностики. С помощью стоматологического зеркала, стоматологического пинцета и зондов врач может весьма быстро и качественно поставить диагноз. Осмотр зубочелюстной системы и постановка диагноза без инструментов обычно крайне затруднительны. При диагностике важны не только осмотр зубов, но и осмотр слизистой оболочки. А для того, чтобы поставить диагноз кариеса и не прибегать к дополнительным исследованиям, более чем в половине случаев врачу вполне достаточно лишь инструментального обследования. Стоматологическое зеркало помогает увидеть внутреннюю и дистальную части зубов, помогает осветить исследуемый участок полости рта. Обычно сначала определяют число зубов, их цвет, положение, состояние каждого зуба. После осмотра зубы исследуют зондом. С его помощью можно определить состояние поверхности эмали, наличие кариозной полости, болезненность зубов и их полостей. С помощью зондов также проводят перкуссию зуба для выявления признаков воспаления и степени подвижности зубов.

Методы медицинской визуализации. Один из основных методов – рентгенологический. С помощью обычного пленочного или современного цифрового рентгеновского снимка врач может достаточно точно обнаружить измененный периодонт, «заглянуть» внутрь зуба. Радиовизиография – это продолжение современной рентгенографии. Вместо рентгеновской пленки применяются специальные рентгеночуствительные матрицы или пластины. Они легко размещаются во рту пациента, а процесс их установки напоминает установку обычного кусочка рентгеновской пленки. Однако высокая чувствительность пластин позволяет примерно в 10 раз снизить дозу облучения, современные технологии позволяют вывести изображение на экран или даже принтер. Время «проявки» изображения на мониторе – около 30 секунд. Цифровая обработка позволяет получать высококачественное изображение. Другие методы визуализации применяются значительно реже. Например, компьютерная 3-d томография иногда необходима для восстановления объемной структуры зубочелюстной области в сложных случаях.

Травматические поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Острая и хроническая механическая травма. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Химическое повреждение. Физическое повреждение слизистой оболочки полости рта: гальванизм, лучевая болезнь, изменения слизистой оболочки полости рта при лучевой терапии. Термические повреждения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Лейкоплакия. Классификация, этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Мягкая лейкоплакия Пашкова. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Белый губчатый невус Кеннона. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная, диагностика, лечение.

Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Вирусные заболевания. Простой герпес: острый герпетический стоматит, хронический рецидивирующий герпес. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Опоясывающий герпес. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Герпетическая ангина. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Острые респираторные вирусные инфекции. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Ящур. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Проявления ВИЧ-инфекции на слизистой оболочке полости рта: кандидоз, вирусные инфекции, волосистая лейкоплакия, язвенно-некротический гингивостоматит, саркома Капоши. Патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией.

Язвенно-некротический стоматит Венсана, сифилис, туберкулез. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Кандидоз. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Этиология и патогенез аллергических заболеваний. Стадии развития аллергической реакции: иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая. Типы аллергических реакций: реагиновый, цитотоксический, тип Артюса, клеточная гиперчувствительность.

Особенности обследования пациентов с аллергическими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Аллергологический анамнез. Специфическая диагностика аллергических заболеваний.

Аллергическая реакция немедленного типа: анафилактический шок, ангиогневротический отек Квинке, лекарственная аллергия. Этиология и патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Поражение слизистой оболочки полости рта при системных токсико-аллергических заболеваниях.

Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, общее и местное лечение, прогноз.

Рецидивирующий афтозный стоматит. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, общее и местное лечение, прогноз, профилактика.

Синдром Бехчета, синдром Шегрена. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, общее и местное лечение.

Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях. Висмутовая интоксикация, ртутная интоксикация, свинцовая интоксикация, интоксикация препаратами золота. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Изменения слизистой оболочки полости рта при гиповитаминозах. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Изменения слизистой оболочки полости рта при системных заболеваниях: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых заболеваниях, эндокринных заболеваниях, заболеваниях кроветворной системы, при диффузных болезнях соединительной ткани. Клиника, диагностика, лечение. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы: глоссалгия, стомалгия, нарушения вкуса и саливации. Клиника, диагностика, лечение.

Изменения слизистой оболочки полости рта при дерматозах. Красный плоский лишай, пузырчатка, пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга, красная волчанка. Этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, общее и местное лечение, профилактика.

Заболевания языка. Складчатый язык, черный волосатый язык, ромбовидный глоссит, десквамативный глоссит. Клиника, диагностика, лечение.

Заболевания красной каймы губ (хейлиты). Гландулярный хейлит, эксфолиативный хейлит, актинический и метеорологический хейлиты, контактный аллергический хейлит, атопический хейлит, экзематозный хейлит, макрохейлит. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Классификация. Облигатные предопухолевые процессы слизистой оболочки полости рта: болезнь Боуэна. Факультативные предопухолевые процессы слизистой оболочки полости рта: веррукозная и эрозивная лейкоплакия, папилломатоз, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз, профилактика.

Облигатные предраковые заболевания красной каймы губ: бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти. Факультативные предопухолевые заболевания красной каймы губ: веррукозная и эрозивная лекоплакия, кератоакантома, кожный рог, папиллома с ороговением, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой хейлит. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз, профилактика.

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ