Смекни!
smekni.com

Острый аппендицит и его осложнения (стр. 1 из 2)

Острый аппендицит и его осложнения

О.аппендицит - острое неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

ТАКТИКА:

1. При подозрении на о.аппендицит - госпиталихация в хирургический стационар.

2. При установлении диагноза о.аппендицит - срочная операция.

3. При неясных клинических проявлениях - 12 часов наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ крови и мочи + основные инструментальные методы исследования за эти 12 часов ( УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.)

ЧАСТОТА: 75-80% от всех заболеваний брюшной полости. Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет о.аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчтны. При установленом диагнозе оперируется 99,5%. Летальность 0,1%, при перфоративном - 3%. Частота осложнений - 7,2%. Наиболее часто (65-70%) болеют люди в возрасте 20-50 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Аппендикулярная колика

2. Острый простой

3. Острый деструктивный:флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Острый осложненный:

· - Аппендикулярный инфильтрат

· - Аппендикулярные абсцессы (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)

· - Забрюшинная флегмона

· - Перитонит

· - Абсцесс печени

· - Пилефлебит

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:

Основная причина - обтурация просвета отростка (чаще каловыми камнями, реже - инородным телом, гельминты, опухоль). М.б. обтурация вследствие спазма кишки и отека ее ангиоспазм - это приводит к воспалению и некрозу.

КЛИНИКА:

1. Постоянные средней интенсивности боли в правой подвздошной области. Миграция боли через 2-4 часа из эпигастрия в правую подвздошную область - симптом Кохера.

2. Отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота

3. Задержка стула (парез кишечника при деструктивных формах).

4. Общевоспалительные симптомы - тахикардия, субфебрилитет, др. симптомы интоксикации.

5. Последовательность развития симптомов : отсутствие аппетита - боли - тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не о.аппендицит).

МЕСТНАЯ СИМПТОМАТИКА:

1. Мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области.

2. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

3. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Габая (симптом Щеткина-Блюмберга в треугольнике), Коупа -I, Коупа-II.

ДИАГНОСТИКА:

· общий анализ крови и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз - более 20*10 диагноз о.аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза - д-з не исключается.)

· лапароскопия

· УЗИ (инфильтрат, пневматизация илеоцекального угла).

· Термография (тепловизор).

· Рентген-обследование.

КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:

Аппендикулярная колика: Только боли! Без общевоспалительного синдрома, напряжения мышц и местной симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.

Простой катаральный аппендицит: Все симптомы острого аппендицита, кроме Щеткина-Блюмберга.

Деструктивный аппендицит: перитонеальные симптомы.

Флегмонозный: боли максимальной интенсивности.

Гангренозный - местная боль стихает, остается местная перитонеальная симптоматика и нарастает интоксикация.

Перфоративный: (обычно не раньше, чем через 12 часов от начала болезни). Перфорация полого органа - нет печеночной тупости, доскообразный живот.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:

(в норме - вниз от купола слепой кишки, верхушка его в малом тазу). Другое расположение - медиальное, латеральное, тазовое, ретроперитонеальное и ретроцекальное, переднее (очень редко) - клиника как при типичном.

Ретроцекальный: (прилежит к мочеточнику)

1. Ретроцекальное без спаек внутрибрюшинно - клиника типичная.

2. Ретроцекальное в спайках: Местная симптоматика выражена слабо. Боли в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.

3. Ретроперитонеальное: Боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки - сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы.

Тазовое расположение: Боли либо над лобком, либо над пупартовой связкой. Местные симптомы выражены слабо. Симптомы Коупа положительны. Учащенное, болезненное мочеиспускание (воспаление переходит на мочевой пузырь). Диарея (воспаление - на прямую кишку). Болезненность передней стенки прямой кишки и выпот в дугласовом пространстве. Болезненность над лобком и при смещении матки при вагинальном исследовании (переход воспаления на матку и придатки).

Медиальное расположение: (отросток между кишечными петлями) Клиника бурная - выраженная общая интоксикация (т.к. большая всасываемость), боли более сильные, но не имеют четкой локализации, рано развивается парез кишечника.

Левостороннее расположение (очень редко): Может быть при повороте органов, при подвижной слепой кишке (диагностика трудна).

Высокое расположение:

Местные симптомы в правом подреберье.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ. Превалирует общая симптоматика, боли чаще схваткообразные. Деструкция развивается редко. Наиболее важны симптомы интоксикации - вялость, отсутствие аппетита, рано - парез кишечника.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ: Слабо выражена местная симптоматика, боли и температурная реакция. Рано развивается деструкция.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ: В первой половине - не отличается, во второй - смещается отросток увеличенной маткой вверх и боли в правом подреберье. При нормальной беременности могут быть тошнота, рвота, боли и лейкоцитоз (но без сдвига), обязательна лейкоцитарная формула и СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

I. Заболевания органов брюшной полости.

1. Перфоративная язва: Начало аппендицита бурное, с сильных болей. Содержимое при перфоративной язве изливается в правый канал. Отличия:

· при перфоративной язве в первые часы нет температурной реакции и тахикардии · исчезает печеночная тупость

· доскообразный живот

· рентгенография

2. Пищевая интоксикация:

· Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.

· постоянная рвота

· диарея

· выраженная интоксикация

· отсутствие явной местной симптоматики

3. Острый холецистит:

· Боли в правом подреберье с иррадиацией

· Тошнота и рвота

· УЗИ

4. Острый панкреатит:

· Боли в эпигастрии

· Постоянная неукротимая рвота

· Диастаза мочи

· нормальная температура

· УЗИ

5. Болезнь Крона и дивертикул Меккеля: · Только интраоперационно

6. Острая кишечная непроходимость: инвагинация толстой кишки в слепую и др.формы)

· Задержка стула и газов

· Рентгенография

· Схваткообразные боли

7. Мезентериальный лимфоденит:

· Преобладает интоксикация - высокая температура, тахикардия

· Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки

8. Флегмона передней брюшной стенки:

· Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки

II. Заболевания женской половой сферы.

1. Острый аднексит:

· Боли иррадиируют в задний проход

· Обострение во время или после менструации

· Не дает мышечного напряжения пока процесс не вышел за пределы малого таза

· Per rectum или per vaginum - боли при отодвигании матки кверху

2. Пельвиоперитонит:

· Анамнез для аднексита

· Наличие воспаленных придатков

3. Внематочная беременность:

· Симптомы внутрибрюшного кровотечения

· Размягчение матки

· Задержка менструации (непостоянный признак)

· Провисание передней стенки прямой кишки

· Боли при надавливании на шейку матки

· Кровянистые выделения из матки пункция заднего свода

4. Апоплексия яичников:

· Боль,

· Внутрибрюшное кровотечение

5. Перекрут кист яичников:

· Сильные боли в животе, тошнота, рвота

· Пальпация гладкой опухоли через брюшную стенку и прямую кишку

· До деструкции нет перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры.

III. Заболевания почек.

· Боль в поясничной области очень сильная, иррадиирует в пах

· Пальпация живота болезненная, но жиаот мягкий

· Симптом Пастернацкого положителен

· Исследование мочи - гематурия

· Дизурия

· Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии

IV. Заболевания легких: (плеврит и плевропневмония)

· Аускультация

· Местные симптомы

· Выраженная интоксикация и гипертермия

· Рентгенография легких

· Боль связана с дыханием

V. Заболевания сердца: (абдоминальная форма инфаркта миокарда):

· В анамнезе ИБС

· Сильные выраженные боли, часто без напряжения брюшной стенки

· ЭКГ

VI. Свинцовая колика.

· Дизурия

· Неприятный вкус во рту

· Контакт со свинцом

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Аппендикулярная колика - наблюдение 2-4 часа, если проходит - то не надо оперировать.

Острый простой - аппендэктомия

Острый деструктивный - аппендэктомия, если выпот, то дренировать и отсроченные швы.

После операции - активизация на 2-е сутки, диета 2 или 4 через 10-12 часов после операции, швы снимать на 7-8 сутки.

Профилактика гнойных осложнений: перед операцией ввести метронидазол или аминогликозид с линкомицином в/в, затем в течение 1-х суток если нет абсцесса, если есть - то 7 суток.

ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ.

1. Аппендикулярный инфильтрат - на 3-5 сутки стихают боли, нормализуется температура, в правой подвздошной области пальпируется мягко-эластическая опухоль. Тактика: при отграниченном инфильтрате - физиолечение, противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия, затем плановая операция. При прогрессирующем инфильтрате - увеличиваются его размеры, сохраняются боли, интоксикация - лапаротомия и дренирование, подведение тампонов (отграничение), комплексные мероприятия. Показания к операции - абсцедирование, спаечная кишечная непроходимость.