Современное состояние проблемы
В настоящее время холецистэктомия является проверенным и надежным ("золотым стандартом") лечения желчнокаменной болезни. У 25-40% больных, перенесших холецистэктомию, сохраняются или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Такое состояние обозначается как постхолецистэктомический синдром. У большинства больных (58%) причиной жалоб служат функциональные нарушения, у 40-42% - органические. Лишь в 1,5% случаев органические нарушения являются следствием операции, и лишь 0,5% больных с постхолецистэктомическим синдромом вынуждены подвергаться повторной операции.
Постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием, объединяющим различные патологические состояния и связанные с ним клинические проявления, отмечаемые у пациентов, перенесших холецистэктомию.
Причины постхолецистэктомического синдрома
К причинам постхолецистэктомического синдрома, связанным с поражением желчных путей относят стриктуры желчных протоков, стенозы в области дуоденального соска, нераспознанные или рецидивирующие камни общего желчного протока, длинный пузырный
проток, невринома в области рубца. К причинам (не связанным с патологией желчных путей) которые не были своевременно распознаны до операции, относят, например, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональные нарушения кишечника, хронические запоры, что нельзя ассоциировать с постхолецистэктомическим синдромом. Если операция выполняется только у тех больных, у которых отмечаются классические признаки желчных колик, то постхолецистэктомический синдром развивается лишь у 5% пациентов
Причины постхолецистэктомического синдрома
• Функциональные нарушения (до 60%)
• Органические причины (около 40%)
_ изменения (поражения) желчных путей
_ изменения желудочно-кишечного тракта
_ нарушения, не связанные с желудочно-кишечным трактом Патофизиология нарушений, происходящих после выполнения холецистэктомии, схематично выглядит следующим образом.
Удаление желчного пузыря приводит к нарушению депонирования желчи и моторики сфинктера Одди. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, гипертензией и забросом содержимого в общий желчный и панкреатический проток. Развиваются дискинезии как общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), так и его составляющих сфинктеров желчного и панкреатического протоков. Изменение концентрации желчи и ритма, хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушает переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, изменению печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием измененной микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что также способствует повреждению слизистой оболочки кишечника.
Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем клинические проявления могут быть связаны с:
1) изменением химического состава желчи;
2) нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку;
3) дискинезией сфинктера Одди;
4) развитием избыточного бактериального роста в кишечнике.
Патологические состояния, выявляемые у больных после холецистэктомии:
• наличие дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы;
• билиарная гипертензия с холестазом и наличием воспаления;
• сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, в большинстве случаев, состояние больных, перенесших холецистэктомию, обусловлено функциональными возможностями сфинктера Одди.
Определение постхолецистэктомического синдрома
Согласно международной классификации функциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. В настоящее время вместо терминов "постхолецистэктомический синдром", "билиарная дискинезия" и др. рекомендуется использовать в качестве диагноза термин "дисфункция сфинктера Одди".
Следует отметить, что в последней Международной классификации болезней (МКБ_10) под рубрикой К82.8 выделены "дискинезия желчного пузыря и пузырного протока", под рубрикой К83.4 _ "спазм сфинктера Одди", а "постхолецистэктомический синдром" (шифр К91.5) отнесен в рубрику К91 "нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках".
Термином постхолецистэктомический синдром в большинстве случаев принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических
препятствий.
Анатомия и функции сфинктера Одди
Билиарный тракт у здорового человека представляет собой единую функциональную систему и включает желчный пузырь, пузырный проток, печеночные протоки и общий желчный проток со сфинктером Одди.
Как известно, из печени выходят правый и левый печеночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печеночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий желчный проток. Общий желчный проток соединяется с главным протоком
поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образуетвыпячивание слизистой оболочки, направленной в просвет кишки, большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: фатеров сосочек, большой дуоденальный сосочек). Части общего желчного протока, протока поджелудочной железы и печеночно-поджелудочной ампулы (фатеровой ампулы), проходящие в стенке двенадцатиперстной кишки и окруженные валом продольных и круговых мышечных волокон, носят название сфинктер Одди.
Сфинктер Одди - это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки.
Сфинктер холедоха был впервые описан в 1681 г. Френсисом Глиссоном. Сфинктер назван по имени Руджеро Одди, который опубликовал в 1887 г. свои морфологические наблюдения о структуре сфинктера, будучи студентом университета Перуджи в Италии.
В нормальных условиях сфинктер Одди состоит из трех сегментов:
1.сфинктера общего желчного протока - наиболее мощного из группы сфинктеров Одди, он отграничивает полость общего желчного протока от полости большого дуоденального сосочка;
2. сфинктера панкреатического протока, окружающего вирсунгов проток, обычно развитого слабо;
3.сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, окружающего общий канал - сфинктера собственно дуоденального сосочка (так называемого сфинктера Вестфаля) редставляющего собой группу кольцевидных и продольных волокон, достигающих верхушки дуоденального сосочка; при сокращении сфинктер Вестфаля отграничивает полость сосочка от полости двенадцатиперстной кишки.
Дисфункция сфинктера Одди:
критерии диагностики и классификация
В Римском консенсусе II (1999 г.) приводятся критерии диагностики
дисфункции сфинктера Одди.
Критерии дисфункции сфинктера Одди:
1) типичная билиарного типа боль;
2) повышенный уровень ферментов печени (АСТ и/или щелочной фосфатазы больше 2 норм при двух последних исследованиях);
3) удлинение времени дренажа контраста при ЭРХПГ > 45 мин.;
4) расширенный общий желчный проток > 12 мм.
Эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованные в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, имеют следующие признаки:
• болевые эпизоды до 30 минут и больше;
• развитие одного или более приступов в течение предшествующих 12 месяцев;
• боль устойчива и нарушает трудовую деятельность и требует консультации с врачом;
• отсутствуют данные за структурные изменения, которые бы могли объяснить эти признаки.
Кроме того, боль может быть связана с повышением сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина или панкреатических ферментов.
С учетом различий в клинической картине больных с дисфункцией сфинктера Одди выделяют 2 категории пациентов:
1) пациенты с дисфункцией желчного сегмента сфинктера Одди (большинство);
2)пациенты с преимущественной дисфункцией панкреатического сегмента сфинктера Одди (меньшая часть).
Билиарная боль характеризуется как эпизод выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью не менее 30 минут. Боль иррадиирует под правую лопатку, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Пациенты во время приступа не могут найти положения, облегчающего боль.
При изменении в панкреатической части сфинктера боль по характеру приближается к панкреатитоподобной: иррадиирует в спину и частично облегчается при наклоне туловища вперед.
В соответствии с преобладанием нарушений билиарной или панкреатической части сфинктера Одди выделяют билиарноподобный или панкреатитоподобный варианты.
Классификация дисфункции сфинктера Одди (по Green_Hogan):
• билиарный тип І (определенный) включает все критерии (критерий 1-4) (структурные изменения сфинктера Одди);
• билиарный тип ІІ (предположительный) включает приступ болей "билиарного" типа (критерий 1) в сочетании с одним или двумя другими критериями (критерии 2-4) (функциональные и структурные изменения сфинктера Одди);
Диагностика больных дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии.
Диагностические исследования, являющиеся стандартом обследования больных с постхолецистэктомическим синдромом:
1) клинический анализ крови и мочи;
2) копрограмма;
3) биохимическое исследование крови: билирубин и фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, амилаза;
4) исследование дуоденального содержимого для диагностики паразитарной инвазии и бактериальной контаминации, микроскопическое исследование желчи;