Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности (стр. 1 из 2)
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности»
МИНСК, 2008
Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома
ОКС – нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Оба эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют угрозу для жизни больного, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и экстренного, агрессивного, адекватного лечения.
Дифференциальный диагноз кардиалгий
ОКС Кардиалгии, обусловленные не ОКС
* Клиника
* ЭКГ
* Ферментативная диагностика
* ЭхоКГ
* Сцинтиграфия миокарда
* Коронарография
* Биопсия
Если ОКС исключён, исключаем стабильную стенокардию, затем
Кардиалгии, не обусловленные ОКС
Кардиалгии, обусловленные заболеваниями
Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями сердца и сосудов
Перикардит
Миокардит
Пороки сердца
Кардиомиопатии
Расслаивающая аневризма аорты
ТЭЛА
Опухоли сердца
Травмы сердца
Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями
Кардиалгии,Кардиалгии,
обусловленные заболеваниямиобусловленные заболеваниями
органов грудной клеткиорганов брюшной полости
-Заболевания плевры -Холецистит
-плеврит -Панкреатит
-пневмоторакс -Язва ЖКТ
-опухоли лёгких -Тромбоз мезентериальных сосудов
-Заболевания мышц
-Межрёберные невралгии
Факторы, определяющие прогноз ОКС
1. Степень атеросклеротческого поражения коронарного русла
2. Функциональное состояние ЛЖ (ФВ <40%)
3. Склонность к вазоспазму и аритмиям
4. Наличие постинфарктного кардиосклероза, тяжёлой сопутствующей патологии
5. Своевременность проведения интенсивной терапии
6. Своевременность выполнения инвазивных и хирургических методов лечения
Дискомфорт в грудной клетке
Без смещения ST Со смещением ST
 |  |
Нестабильная Не Q-ИМ Q-ИМ
стенокардия
Ранняя стратификация риска
1. Клиника стенокардиального синдрома
2. Объективные данные
3. ЭКГ
4. Специфические кардиальные ферменты
Высокий риск
Клиника стенокардиального синдрома
- нарастание симптоматики в течение 48 часов
- сохранение более 20 мин
Объективные данные
- отёк лёгких
- митральная регургитация
- возраст более 75 лет
- тахи-брадикардия
ЭКГ
- >0.5 мм ST депрессия
- вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса или желудочковая тахикардия
Специфические кардиальные ферменты
- TnI>0.1 ng/ml
Умеренный риск
Клиника стенокардиального синдрома
- ПИК (постинфарктный кардиосклероз), коронарная патология, состояние после АКШ
- Стенокардия покоя более 20 мин
Объективные данные
- >70 лет
ЭКГ
- Т-инверсия более 2 мм
- Патологический зубец Q
Специфические кардиальные ферменты
Тропонин 0.01 ng/ml< Tn I <0.1 ng/ml
Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
- МВ-фракция КФК
- Кардиоспецифический тропонин
- Миоглобин
- Лейкоциты
- КФК
- ЛДГ
Тактика при ОКС
1. Купирование болевого синдрома
2. Реперфузия инфаркт-связанной артерии
3. Ограничение зоны ишемического повредждения
4. Профилактика осложнений
Реперфузия инфаркт-связанной артерии
· системный тромболизис
· коронарная ангиопластика
· коронарная ангиопластика со стентированием
· АКШ
Ограничение зоны ишемического повреждения
Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт миокарда
1. Антикоагулянтная терапия
2. Гемодинамическая разгрузка сердца
периферические вазодилататоры
Бета–АБ (по возможности болюсное введение метопролола)
иАПФ
3. Улучшение метаболизма миокарда
Антикоагулянтная терапия
Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, при затянувшемся приступе стенокардии немедленно 0.16-0.325 мг (до 0.5 мг) внутрь (разжевать), препарат без кишечнозащитной оболочки
Гепарин при отсутствии противопоказаний начинают с болюсного введения препарата в дозе 70-80 ЕД/кг с последующим введением 15-18 ЕД/кг/час. У пациентов, получающих тромболитическую терапию, антикоагулянты либо не применяются, либо максимальная доза болюсного введения гепарина не более 5000 ЕД с последующим введением не более 1000 ЕД/час.
Низкомолекулярные гепарины:
Дальтепарин (Фрагмин) 120 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к
Надропарин (Фраксипарин) 86 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к
Эноксапарин (Клексан) 1 мг/кг 2 раза/сутки п/к
Дополнительные варианты: аспирин 160-325 мг/сутки с клопидогрелем (плавикс) 75 мг/сутки или с тиклопидином (тиклид) 250 мг/сутки
β-блокаторы:
* в/в болюсное введение 5 мг метопролола;
* эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования АД и ЧСС;
* в случае толерантности к в/в введению метопролола – внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов либо атенолол 100 мг/сут.
Нитроглицерин:
- при отсутствия эффекта после трёхкратного применения нитроглицерина под язык должен вводиться наркотический анальгетик
- Противопоказания:
- гипотензия (систолическое АД менее 90)
- синусовая тахикардия (ЧСС менее 110)
- чрезмерная брадикардия или инфаркт миокарда правого желудочка
- в/в введение препарата со скоростью 10 мкг/мин, в дальнейшем скорость введения корригируется при тщательном мониторировании.
Ингибиторы АПФ:
- снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания;
- лечение может начинаться с эналаприла или лизиноприла 1.25-10 мг через 12 часов
Протокол ведения ОКС с достоверными изменениями на ЭКГ и положительными лабораторными маркёрами
- наркотический анальгетик
- аспирин
- бета-АБ
- нитраты
- иАПФ
- струйное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией 1000 ЕД/ч или низкомолекулярный гепарин
- ингибиторы гликопротеиновых 2Б/3А рецепторов тромбоцитов (интегрин)
Далее:
1) Если ЭКГ в норме, ФВ более 40%, проводят медикаментозную терапию, при её неэффективности – коронароангиография
2) Если ЭКГ в норме, ФВ менее 40%, проводят ЭхоКГ, радионуклидную диагностику, и затем при необходимости – коронароангиографию
3) ЭКГ с признаками ишемии - коронароангиография
Протокол ведения ОКС с неинформативной ЭКГ и исходно нормальными ферментами
Исследование каждые 4-8 часов ЭКГ и лабораторных маркёров  |
Исключение патологии ЭхоКГ ЭКГ 
других органов и систем, Радионуклиднаяс сопровождающейся диагностика с признаками
кардиалгией применением ишемии
нагрузочных
тестовКоронароангиопластика (КАГ)
Агрессивная тактика
Больные с ОКС с высокис риском сердечно-сосудистых осложнений подлежат отбору по критериям риска для выполнения инвазивных диагностических и лечебных манипуляций или АКШ в ранние сроки (от 24-48 часов до 14 суток, лучше в первые сутки или после четвёртых)
Прямая реваскуляризация миокарда (ПРМ) в условиях ИК:
- АШ, АКШ+МКШ (количество шунтов по результатам КАГ)
- ПРМ с одновременной пластикой левого желудочка (объём операции по данным КАГ и вентрикулографии)
- ПРМ с одновременной пластикой или протезированием клапанов (по КГ и ЭхоКГ)
Рекомендации на амбулаторный этап
1) Пожизненый приём аспирина 80-325 мг/сутки при отсутствии противопоказаний, а также в течение 3 месяцев тиклид или оптерон по 250 мг 2 раза/сутки или плавикс 75 мг/сутки в течение 3 месяцев
2) Медикаментозная терапия (иАПФ, по показаниям – бета-АБ и нитраты, после АКШ антагонисты кальция в качестве профилактических средств при склонности к вазоспазму – дилтиазем или амлодипин в течение 3-6 месяцев)
3) Контроль уровня липидов плазмы крови и поддержание их нормальных значений с помощью нормального питания и статинов (дозы не менее 20 мг)
4) Контроль уровня АД и поддержание его в пределах менее 130/80 мм рт.ст.
5) Соблюдение режима физической активности, выроботанного индивидуально на основании нагрузочных тестов
6) Полное прекращение курения
7) Борьба с избыточным весом
Дифференциальная диагностика при острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность - является следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения систолического и минутного объемов сердца, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: отеком легких, кардиогенным шоком, острым легочным сердцем.
ОЛЖН
Острая левожелудочковая недостаточность может развиваться в двух вариантах -
1) СН, проявляющаяся застоем в малом круге кровообращения (отек легких и сердечная астма)