регистрация /  вход

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом (стр. 1 из 2)

Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Ф.И.О

Клинический диагноз : Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Преподаватель:

Куратор:

город 2010


Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз : Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

История развития заболевания ( ANAMNESIS MORBI )

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни ( ANAMNESIS VITAE )

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

( STATUS PRAESENS OBJECTIVUS )

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 36.9

6. Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободный

- Форма грудной клетки: гиперстеническая.

- Грудная клетка: цилиндрическая.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Тип дыхания смешанный.

- Симметричность дыхательных движений.

- Число дыхательных движений в минуту: 20

- Ритм правильный

Пальпация:

- Безболезненная.

- Грудная клетка эластична.

- Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое

Верхняя граница

1 Высота стояния верхушек спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы
2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок

Нижняя граница

1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется
2 По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется
3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
7 По колопозвоночной линии Остистый отросток Th11 Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье 4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 68 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

· Состояние зубов: зубы санированы.

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Обычной формы

· Симметричен.

· Участвует в акте дыхания

· Пупок без видимых повреждений.

· Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

· тимпанический звук на всем протяжении.

· свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

· Червеобразный отросток: не пальпируется.

· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

· по передней срединной линии – 7-9 см.

· по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь : не пальпируется, безболезненный.

Поджелудочная железа

· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка : не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Эндокринная система

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом

План обследования

Общий анализ крови, Общий анализ мочи

R грудной клетки (контрольный)

ЭКГ

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

· Hb = 178г/л

· Эритроциты = 5,1*1012

· Цветной показатель=1,0

· Лейкоциты = 6,6*109

Нейтрофилы

· Палочкоядерных=3%

· Сегментоядерные=58%

· Эозинофилы=4%

· Моноциты=5%

· Лимфоциты=30%

· СОЭ = 3мм/ч

В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме

ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин

R грудной клетки от 28.11.08

В прямой и правой боковой проекциях - справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Аорта не расширена.

Обоснование клинического диагноза

На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.

Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.

Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.

Похожие статьи