Смекни!
smekni.com

Сальмонеллез средней степени тяжести (стр. 1 из 4)

Казанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Диагноз клинический:

· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Выполнила: студентка 6 курса гр. 3603

Иванова Екатерина Олеговна

Диагноз клинический:

· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

· Осложнения: отсутствуют

I . Анамнез настоящего заболевания

1. Жалобы при поступлении:

- Слабость, вялость, повышение температуры до 390

- Общее недомогание, головная боль в области желудка, около пупочной области

- Многократная рвота

- Многократный жидкий стул

Эпидемиологический анамнез.

Пациентка проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. Контакта с инфекционными больными нет. Заболевание связывает с употреблением копченной курицей (готовой). За пределы РТ не выезжала.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения — не выявлен.

2. Механизм заражения — фекально-оральный;

путь заражения — алиментарный;

факторы передачи — продукты питания, грязные руки.

II. Анамнез жизни

Пациентке 44 года, замужем, дети.

Аллергический анамнез не отягощен, гемотрансфузий не было, травм, операций не было. Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ОРВИ, холецистит.

III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Сознание - ясное

Положение — активное

Косно-мышечная система — без видимой патологии

Температура тела — 38,1С

Пульс — 84 \ мин

AD-120/70

Коженные покровы — бледные, сыпи нет.

Язык — сухой

Зев — спокоен, миндалины не выступают, наложения нет, перефирические лимф. узлы не увеличены

Носовое дыхание — свободное

В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца — ритмичные, ясные

Живот - округлой формы, мягкий, вздут при пальпации — болезненность в обеих подвздошной областях, урчание справа.

Печень — не увеличена, селезенка не увеличена.

Стул — в приемном покое: жидкий, зеленый

Мочеиспускание — N, диурез N

2. На день курации (22.05.2000)

Рост - 186см

Вес - 68 кг,

Температура тела - 36.7 С

Положение – активное.

Пропорциональность развития - пропорционально

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность

Подкожная клетчатка - выражена слабо

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая

Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены

Выражение лица - нормальное

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы - не увеличены

Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная

Череп - деформаций нет

Грудная клетка -астенической формы

Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти - прозрачные, прочные

Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное

Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5

равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании 90 см
при глубоком вдохе 91 см
при глубоком выдохе 89 см

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы

Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см

Аускультация легких:

- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:

- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется

Перкуссия сердца:

границы относительной тупости абсолютной тупости
левая 0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии
правая 1 см не дойдя правого края грудины левый край грудины
верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии 4 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
ширина сосуд. пучка 6 см

Аускультация сердца:

1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено

Пульс: на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.


Артериальное кровяное давление:

на правой руке на левой руке
систолическое 140 мм.рт.ст. 135 мм.рт.ст.
диастолическое 90 мм.рт.ст. 90 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом;

Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет

Желудок:

Видимой перистальтики - нет

Определение нижней границы:

- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно

Поджелудочная железа не пальпируется

Печень:

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая

- границы печени:

1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро

2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. левая — совпадает с левой парастернальной линией

Размеры печени по М.Г.Курлову:

- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Селезенка:

- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)

- нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)

- задний верхний полюс - по лопаточной линии

- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку

· поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см

· длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см

МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Дизурические явления — нет

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект - не снижен

Настроение - устойчивое

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение - не отмечено

Сон - удовлетворительный

Речь - без нарушений

Координация движений - сохранена

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Синдром общей интоксикации

- из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

- из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С

2. Гастроэнтероколитический синдром

- синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей

- синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи

- синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области

при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.