Клинический диагноз Пищевая токсикоинфекция неясной этиологии, средней степени тяжести

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Фазылов И.Х.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ронжиной Елены Владимировны, 20 лет

Клинический диагноз: Пищевая токсикоинфекция неясной этиологии, средней степени тяжести

Куратор: студентка гр.3501 Васильева О.Л.

Преподаватель: Таиров И.Н.

Казань

2009

I АНАМНЕЗ

Паспортная часть

1.Ронжина Елена Владимировна

2 Год рождения-1989

3. Студентк

4.г.Казань, ул. Меридиана д22, кВ 45

5. в клинику поступила 19.11.2009( 5 день госпитализации), заболела 10.11.2009 (15 день болезни)

Жалобы:

На день курации жалоб нет33

Анамнез заболевания :

· В день начала заболевания больная находилась на отдыхе в Египте, где после «шведского стола»- после приема большого количества разнообразной пищи в гостинице появились схваткообразные боли в эпигастральной области и тянущие боли внизу живота, стул –кашицеобразный , дважды 10.11.2009. Больная приняла «Смекту» и активированный уголь. На отдыхе больная находилась до 15.11.2009, 11.11.2009 стула не было, с 12.11.2009, со слов больной, состояние было удовлетворительным. 15.11.2009 по прилету в Россию принимала «Линекс»( 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 дней), жалобы 15.11.2009: слабость, головокружение, сонливость. В ночь с 18.22 на 19.11 отмечает резкий подъем температуры тела до 39,4 °С. начало диареи( 15 раз), стул жидкий, акт дефекации сопровождался схваткообразными болями в животе. Утром 19.11.2009 больная вызвала бригаду СМП, которая доставила ее в РКИБ с подозрением на грипп и ОКИ (бурное развитие клинической картины с наличием синдрома интоксикации( слабость, головокружение, повышение температуры, озноб) и гиповолемии (снижено АД 100/70 мм рт ст,пульс 120 в 1 минуту), синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита: разлитая болезненность по всему животу с локализацией в эпигастральной и околопупочной областях, многократный жидкий стул)

Эпидемиологический анамнез :

Контакт с инфекционными больными отрицает. Болезнь связывает с употреблением в пищу продуктов со «шведского стола» в гостинице, какие именно продукты употребляла, больная не помнит. Признаки заболевания появились через несколько часов после употребления в пищу данных продуктов. Подруга больной, с которой она вместе находилась на отдыхе, также заболела после употребления в пищу продуктов со «шведского стола».

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания : хронический пиелонефрит, фолликулярная ангина (3 года назад), ОРЗ-редко, операций, гемотрансфузий не было. Патологий ЖКТ не имеет. Туберкулез, сифилис отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет на съемной квартире. Правила личной гигиены соблюдает.

Профессиональный анамнез : работает кассиром в магазине «ЗАРА» тк «Мега», на момент заболевания находилась в отпуске.

Аллергологический анамнез : непереносимости пищевых продуктов, лекарственных препаратов нет.

Семейный анамнез : мать и отец больной страдают гипертонической болезнью, брат здоров, у сестры ВСД по гипотоническому типу.

II Объективное исследование

День болезни- 15й

Общее состояние удовлетворительное

Температура тела 36,7 °С. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышц хорошее. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности нет. Отмечается сколиоз.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна.

Сознание ясное. Память не нарушена. Нарушения сна нет. Дермографизм розовый. Повышения потливости не отмечает. Двигательные функции не нарушены. Патологических рефлексов нет. Патологии черепно-мозговых нервов не наблюдается. Менингиальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Тип дыхания–смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания-16 ударов в минуту.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме. Голосовое

дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук. Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа- на 2 см выше уровня ключицы,

Слева- на 2,5 см выше уровня ключицы;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Ширина полей Кренига: справа- 5,5 см, слева- 4,5 см.

Нижние границы легких:

Топографическая линия

Справа

Слева

Окологрудинная

V ребро

-

Среднеключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток

Остистый отросток

XI грудного позвонка

XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см):

Топографические линии

Справа

Слева

вдох

Выдох

Сумм.

Среднеключичная

2

2

4

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

Аускулыпация легких

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая-1 см кнаружи от правого края грудины

Левая- по левой среднеключичной линии

Верхняя-Ш межреберье

Поперечник относительной тупости сердца: 3+9= 12

Границы абсолютной тупости сердца :

Правая- левый край грудины

Левая- 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя - IV ребро

Поперечник абсолютной тупости сердца-6 см

Ширина сосудистого пучка- 6 см

Аускулътация сердца

Тоны сердца ритмичны, достаточной звучности

Исследование сосудов

Пульс 60 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой руке- 120/80, на левой руке- 120/80. При исследовании вен – без особенностей.

Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски,

миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета.

Язык красной окраски, влажный, слегка обложен налетом белого цвета.

Сосочки выражены хорошо.

Окружность живота 65 см, правильной конфигурации.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом

раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Симптом

флюктуации отрицательный.

Кишечник не пальпируется.

Методом аускульто-африкции нижняя граница желудка определяется на 4 см

выше пупка.

Малая кривизна и привратник не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные

шумы.

Печень не увеличена. Размеры печеночной тупости по Курлову: 10-9-8 см.

Печень пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги на глубоком

вдохе, край печени плотный, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выстилается над лобком, не пальпируется.

Характеристика стула: стул 1 раз в сутки (23.11),скудный, умеренно-плотной консистенции, без патологических примесей слизи, крови. До 23.11 стул отсутствовал.

Предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция неясной этиологии, средней степени тяжести.

III План обследования :

I. Специфические методы обследования :

1. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы, шигеллы.

2. Серологические методы: кровь на РПГА (парные сыворотки) или ИФА с сальмонеллезными и шигеллезными диагностикумами

3. Паразитологическое обследование (кал на яйца глист и простейшие)

II. Неспецифические методы обследования :

1. Копрограмма

2. Электролитный состав крови

3. Полный анализ крови + Ht

4. Общий анализ мочи

III. Инструментальные методы обследования

IV Результаты лабораторных исследований

Бактериологическое исследование кала ( 19.11.2009): патологические микроогрганизмы семейства кишечных не обнаружены.

Паразитологическое исследование кала (19.11.2009) яйца глист и простейшие не обнаружениы.

Копрограмма :

слизь +

лейкоциты: 20-25 в п зр

эритроциты: 2-3 в п зр

Мышечные волокна:

Без исчерченности –отриц

С исчерченностью –отриц

Растительная клетчатка:

Переваренная + +

Непереваренная –отриц

Кристаллы: ед в п зр

Жирные кислоты + +

Анализ крови на RW: реакция микропреципитации отрицательная.

ОАК (19.11.2009):

Эритроциты –4,38·106 г/л

Гемоглобин 117 г/л

Лейкоциты – 14,6 109 г/л

П 21%

С 60%

Э 2%

М 5%

Л 12%

Б 0%

СОЭ 10 мм/ч

ЦП 0,8

Гематокрит 31

ОАМ (19.11.2009):

Цвет светло-желтый

Прозрачная

Удельный вес 1.020

pH –6,0

Белок –отриц

Глюкоза –отриц

Билирубин –отриц

Эритроциты отриц

Лейкоциты отриц

V Клинический диагноз:

Пищевая токсикоинфекция неясной этиологии, средней степени тяжести.

Выставлен на основании:

1. Данных анамнеза: острое начало заболевания, повышение температуры до 39,4 , озноб, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий водянистый стул.

2. Эпиданамнеза: употребление в пищу подозрительных продуктов, одномоментное заболевание с подругой больной, употреблявшей эти продукты

3. Данных клинического и объективного обследования:

· Бурное развитие клинической картины с наличием синдрома интоксикации и гиповолемии (снижено АД 100/70 мм рт ст,пульс 120 в 1 минуту)

· Синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита: разлитая болезненность по всему животу с локализацией в эпигастральной и околопупочной областях, многократный жидкий стул

· Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 39,4 °С в течение 1 дня

· Данных лабораторных исследований: при бактериологическом исследовании кала патологических микроогрганизмов семейства кишечных не обнаружено, анализ кала на яйца глис и простейшие отрицательный, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

VI Дифференциальная диагностика:

VII Дневник

VIII Лечение

IX Условия и рекомендации при выписке

X Профилактика