БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА»
МИНСК, 2008
Жировая дистрофия печени
Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах
При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ.
Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ свыше 10% влажной массы печени, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.
ЭТИОЛОГИЯ
1) Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)
2) Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)
3) Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)
4) Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)
Жировая инфильтрация печение развивается вследствие повышения поступления липидов в печёночные клетки, нарушения их внутриклеточного метаболизма и затруднения выхода жира из печени
КЛИНИКА
1. Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье
2. Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)
3. Возможна иктеричность склер
4. Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем
5. Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет
6. ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора
Лабораторная диагностика
У 20-40% больных незначительные изменения функциональных проб печени:
- Повышение аминотрансфераз
- Повышение ГГТП (чаще при алкогольном поражении)
- Увеличение концентрации ХС и бета-ЛП
1. УЗИ – увеличенная с закруглённым краем печень, гиперэхогенность ткани печени
2. Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени
Отложение нейтрального жира в гепатоцитах в виде капель разной величины
- Проводится при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени
- Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит
- Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени
Главным дифференциально-диагностическим критерием является результат пункционной биопсии печени
ЛЕЧЕНИЕ
1. Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная и гречневая крупы, растительные масла)
2. Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов
3. Гепатотропные вещества:
- Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца
- Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца
- Липоевая кислота
- 0.025 3 раза в день 30-40 дней
Курсы лечения липотропными средствами проводятся 2-3 раза в год
Хронический гепатит
-- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни
-- хронический гепатит характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов и развитием НЕКРОЗА печночных клеток при сохранении архитектоники печени
ЭТИОЛОГИЯ
1. Алкоголь
2. Вирусы гепатита В, С, Д
3. ЛП (а/б, сульфаниламиды, противотуберкулёзные, препараты железа, психотропные)
4. Промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды и нафталин, бензол, мышъяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5. Паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6. Хронические неспецифические инфекции (реактивный ХГ)
7. Аутоиммунный или люпоидный вариант
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
- Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
- Алкогольный
- Лекарственный (токсическо-аллергический)
- Токсический
- Паразитарный (описторхоз, шистосомоз)
- Реактивный (неспецифический)
- Аутоиммунный (люпоидный)
По клинико-морфологической форме:
1. Хронический активный гепатит
· с преимущественно печёночными проявлениями
· с выраженными внепечёночными проявлениями (аутоиммунный, люпоидный0
· холестатический
2. Хронический персистирующий гепатит
КЛИНИКА
Персистирующий хронический гепатит
- Астеноневротический синдром
- Иктеричность склер (21%), желтуха (9%)
- Незначительная гепатомегалия у большинства больных (печень слегка уплотнена, в ровной поверхностью, закруглённым краем)
- Диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту)
- Тяжесть или тупая боль в правом подреберье
Активный хронический гепатит
- Тупая боль в правом подреберье
- Иктеричность склер или желтуха различной интенсивности
- Лихорадка
- Значительная гепатомегалия (печень болезненая, плотная, край заострён)
- Возможен кожный зуд
- Признаки геморрагического диатеза
- Возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит)
- Возможна спленомегалия
- Уровень АСТ, АЛТ увеличне в 3-5-7 раз и более
- Повышен уровень ГГТП
- Повышена тимоловая проба (норма 0 0-4) до 19
Синдромы лабораторной диагностики
1) Цитолитический синдром – характерно повышение в плазме крови
- АСТ
- АЛТ
- ЛДГ
- Сывороточное железо
- Ферритин
- ГГТП
Морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов
2) Синдром мезенхимального воспаления – повышение
- Тимоловая проба
- Гипергаммаглобулинемия
- СОЭ
- СРБ
- Серомукоид
Морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза
3) Синдром печёночно-клеточной недостаточности
- Гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции
- Снижение альбумина
- Снижение протромбина
- Снижение эфиров холестерина
Морфологическая основа – выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени
4) Синдром холестаза – повышение в сыворотке крови
- Конъюгированный билирубин
- ЩФ
- Холестерин
- Бета-ЛП
- Жирные кислоты
Морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток
Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы
| Вирусный гепатит | Фаза интеграции (носительство) | Фаза репликации |
| HAV | Анти-HAVIgG | Анти-HAVIgM, HAV РНК |
| HBV | HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG | HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК |
| HCV | Анти-HCVIgG | Анти-HCVIgM, HCV РНК |
| HDV | Анти-HDVIgG | Анти-HDVIgM, HDV РНК |
| HEV | Анти-HEV IgG | HEV IgM,HEV РНК |
Лечение назначают в фазу рапликации; ВГС – «ласковый убийца», 50% - цирроз
Инструментальная диагностика хронического гепатита
1. УЗИ: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа
2. Радионуклидное исследование: неравномерное накопление изотопа Те99 тканью печени
3. Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем
4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов
Задачи пункционной биопсии:
- Установить диагноз(выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита)
- Исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину
- Определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность патологического процесса)
- Установить выраженность фиброза(стадию заболевания)
- Оценить эффективность лечения
Дифференциальный диагноз
| Признак | Алкогольный гепатит | Вирусный гепатит |
| Анамнез | Злоупотребление алкоголем | Перенесённые хирургические манипуляции, инъекции, гемотрансфузии |
| Консистенция печени | Плотная | Мягкая или слегка повышенной плотности |
| Фиброзирующийпанкреатит | До 30% | Отсутствует |
| Скорость обратного развития | Быстрое | Циклическое течение |
| Лейкоциты в периферической крови | Нейтрофильный лейкоцитоз | Лейкопения |
| СОЭ | Повышено | Не изменено |
| Белковые фракции крови | Не изменены или мало изменены | Диспротеинемия |
| Осадочные пробы | Не изменены | Изменены |
| Активность аминотрансфераз | Превышение уровня АСТ над АЛТ | Увеличены АЛТ и АСТ |
| Маркёры вирусного гепатита | Не определяются | Определяются |
| Лапароскопия | Печень бледно-коричневая, пёстрая, плотная | Красная печень, консистенция мягкая |
| Жировая дистрофия | Часто | Редко |
| Алкогольный гиалин | Часто | Редко, без нейтрофильной реакции |
| Состав воспалительного инфильтрата | Преобладание полинуклеаров | Преобладание лимфоидных элементов |
Решающее значение для диф.диагностики – гистологическое исследование биоптатов печени