регистрация / вход

Отит его стадии

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ РЕФЕРАТ ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ ОТИТЫ. Выполнил: ст-ка Пилюгина Ю.Н.

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

РЕФЕРАТ

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ ОТИТЫ.

Выполнил: ст-ка Пилюгина Ю.Н.

Ассистент: Корнова Н.В.

Челябинск 2009 год

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Острый средний отит – острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха(слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).

Эпидемиология : острый средний отит относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей и в настоящее время занимает доминирующее место в структуре ЛОР - патологии детского возраста. Это обусловлено высокой распространенностью острых респираторных заболеваний, играющих существенную роль в патогенезе острого среднего отита и составляющих около 90% всей детской инфекционной патологии. Острое воспаление среднего уха возникает у 18 -20% детей, болеющих острой респираторно – вирусной инфекцией.

В течение первого года жизни хотя бы один эпизод острого среднего отита диагностируется у 62 % детей, а у 17% повторяется до 3 раз. К трехлетнему возрасту острый средний отит переносят 83%, а к 5 годам - 91%, к 7 годам - 93% детей.

В России острое воспаление среднего уха переносят около 10 млн человек. Удельный вес среднего отита в структуре заболеваний органа слуха составляет 30%. Почти у каждого пятого ребенка с острым средним отитом регистрируют тяжелое или осложненное течение заболевания. У 12 % больных развивается поражение нейроэпителиальных клеток спирального органа с последующей сенсоневральной тугоухостью и глухотой.

Классификация:

Острый средний отит отличается определенной последовательностью развития патологического процесса и симптоматики. С практической точки зрения целесообразно различать три стадии типичного течения острого среднего отита.

I стадия катарального воспаления – характерны жалобы на боль в ухе, повышение температуры, недомогания, слабости, снижение слуха; при осмотре выявляются втянутость, гиперемия барабанной перепонки, инъекция сосудов .

II стадия - гнойного воспаления :

А)Неперфоративная – отмечается нарастание боли, недомогания, слабости, увеличение гиперемии, выраженное снижение слуха. При осмотре – выпячивание, интенсивная гиперемия барабанной перепонки.

Б)Перфоративная – характерно наличие гнойного экссудата в наружном слуховом проходе, «пульсирующий рефлекс», уменьшение боли, снижение температуры, уменьшение выраженности симптомов интоксикации.

III Стадия разрешения процесса.

Возможные исходы:

- полное выздоровление (восстановление целостности барабанной перепонки и слуховой функции)

- хронизация процесса

- формирование отогенных осложнений (мастоидит, тимпаногенный лабиринтит и т.д.)

Этиология

Основными этиологическими факторами острого среднего отита являются Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis, Streptococcuspyogenes, Streptococcusaureus. Определенную роль в развитии острого среднего отита играет вирусная инфекция.

Патогенез.

Воздействие патогенов (бактерий и вирусов) на слизистую оболочку носа и носоглотки при острых респираторных заболеваниях инициирует каскад морфологических сдвигов, которым принадлежит ключевая роль в развитии воспалительных изменений в среднем ухе и формировании клинических проявлений острого среднего отита. Последовательные изменения в среднем ухе при острых респираторных заболеваниях связано с повреждающим действием вирусов и бактерий на мерцательный эпителий начальных отделов респираторного тракта и слуховой трубы. Основную роль в возникновении острого воспаления среднего уха играют противовоспалительные медиаторы, которые контролируют интенсивность и направленность иммунных реакций, а также обеспечивают реализацию важнейших эффектов воспалительной реакции – развивается отечность и гиперемия слизистой оболочки носа и носоглотки, нарушение физиологических путей транспорта отделяемого слизистой оболочки, скопление назофарингеального секрета в области глоточного устья слуховой трубы, формирование носоглоточно – тубарного рефлюкса и дисфункции слуховой трубы. Закономерным следствием морфофункциональных сдвигов является быстрое снижение интратимпанальной циркуляции воздуха, транссудации жидкости из микроциркуляторного русла, микробная контаминация полостей среднего уха, последовательное развитие островоспалительных изменений. В этих условиях резко возрастает вероятность суперинфекции, возможность затяжного течения воспалительного процесса и формирования осложнений.

Факторы риска возникновения острого среднего отита у детей:

- наличие в полостях среднего уха миксоидной ткани

- широкая, прямая, короткая и более горизонтально расположенная слуховая труба

- значительная частота гипертрофии и хронического воспаления глоточной миндалины

- незавершенность пневматизации височной кости

- несостоятельность иммунных механизмов ребенка, физиологические иммунодефецитные состояния у детей.

Клинические проявления.

Клинические проявления характеризуются появлением жалоб на боль, заложенность и ощущение шума в ухе, снижение слуха, аутофонию. У новорожденных детей и детей первого года жизни отмечаются следующие симптомы: беспокойство, нарушение сна, вскрикивание, стремление лежать на больной стороне, отказ от еды, срыгивания. Температура тела достигает 38 и выше. Прогрессирование процесса сопровождается усилением боли, выраженным нарушением слуха, нарастанием симптомов интоксикации. Наблюдается стойкое повышение температуры, ребенок становится апатичным, не реагирует на игрушки, отказывается от еды, возникает ночное беспокойство и крик. На этой стадии острого среднего отита возбуждение может смениться адинамией, появляется учащенные срыгивания, «беспричинная» рвота, могут возникать подергивания мышц и кратковременные судороги. Отоскопические изменения – выраженное выбухание и гиперемия барабанной перепонки, обусловленными давлением экссудата.

В следствие давления и протеолитической активности экссудата происходит истончение и формируется перфорация барабанной перепонки, сопровождающаяся гноетечением из уха. При этом наблюдается снижение интенсивности болей, постепенное снижение температуры, исчезновение симптомов интоксикации. Сохраняется нарушение слуха. После удаления из наружного слухового прохода гноя при отоскопии часто выявляется «пульсирующий рефлекс» - толчкообразное (пульсирующее) поступление гноя из барабанной полости через перфорационное отверстие в барабанной перепонке. В дальнейшем, при благоприятном течении воспалительного процесса отмечается уменьшение и исчезновение гнойных выделений из уха, нормализация общего состояния больного. При отоскопии определяют отсутствие экссудата в наружном слуховом проходе, остаточные явления гиперемии, инъекции сосудов барабанной перепонки, небольшую перфорацию, которая в большинстве случаев самостоятельно закрывается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное восстановление слуха.

Нередко встречается атипичное течении среднего отита. При этом острое воспаление среднего уха может сопровождаться отсутствием болевого синдрома, выраженной температурной реакции, наличие мутной, утолщенной с плохо определяющимися опознавательными знаками барабанной перепонки. В других – бурным повышением температуры до 38 – 39 С, резкой болью в ухе , ярко выраженной гиперемией барабанной перепонки , быстрым нарастанием интоксикации, проявлением неврологической симптоматики (рвоты, положительных симптомов Кернига, Брудзинского), признаков мастоидита и других отогенных осложнений. Несмотря на благоприятное в большинстве случаев течение острого среднего отита, существует высокая вероятность развития отогенных осложнений. Во многом это обусловлено недостаточностью иммунного ответа у детей раннего возраста, возрастными особенностями строения среднего уха, патогенностью и вирулентностью этиологически значимой флоры.

При обследовании больных с средним отитом необходимо иметь в виду высокую вероятность развития у них различных осложнений. В связи с этим необходимо обращать внимание на наличие (отсутствие ) таких признаков как пастозность кожных покровов в заушной области, сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины, наличие флюктуации в заушной области (антрит, мастоидит), асимметрия лица (отогенный неврит лицевого нерва), менингеальные симптомы (отогенный менингит).

В периферической крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Лечение :

Показанием к госпитализации является возраст больного до 2-х лет, а также независимо от возраста тяжелое или осложненное течение острого среднего отита.

Немедикаментозное лечение: противовоспалительным и болеутоляющим действием на начальных этапах развития воспалительного процесса в среднем ухе обладают физиотерапевтические методы воздействия: соллюкс, УВЧ, согревающий компресс на околоушную область.

Медикаментозное лечение: на первой стадии заболевание показано назначение ушных капель, обладающих местным противовоспалительными анальгезирующим действием, интраназальных сосудосуживающих средств , обеспечивающих восстановление носового дыхания и проходимость слуховой трубы.

Эффективность местного применения антибиотиков в виде ушных капель при остром среднем отите требует подтверждения. В первую очередь при закапывании антибиотика в наружный слуховой проход его концентрация в полостях среднего уха не достигает терапевтических значений.

При наличии воспалительных изменений в полости носа необходимо промывание носа 0.9% раствором хлорида натрия, эвакуация назального секрета. Жаропонижающие препараты применяются при повышении температуры выше 39 С.

Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях среднетяжелого и тяжелого течения острого среднего отита , а также у детей в возрасте до 2 лет и у пациентов с иммунодефецитными состояниями. При эмпирической антибиотикотерапии острог среднего отита предпочтение следует отдавать амоксицииллину, альтернативными препаратами являются макролиды. При отсутствии клинической эффективности в течение 2 суток , а также пациентам получавшим антибиотики в течение последнего месяца можно назначить амоксиклав или цефалоспорины II-III поколения. При легком и среднетяжелом течении показан пероральный прием антибиотиков. При тяжелом и осложненном течении отита антибиотики вводятся парентерально, после улучшения состояния больного через 3-4 суток рекомендуется переходить на пероральный прием. Длительность антибиотикотерапии при неосложненном течении 7-10 дней. У детей до 2 лет и лиц с отягощенным анамнезом, тяжелым течение м заболевания наличием отогенных осложнений сроки применения антибиотиков могут быть увеличены до 14 дней и более. Обязательна оценка эффективности антибиотикотерапии через 48-72 часа.

При отсутствии спонтанной перфорации барабанной перепонки у больных острым гнойным средним отитом при нарастании гипертермии и признаков интоксикации показан парацентез барабанной перепонки.

Профилактика:

Первичная профилактика острого среднего отита заключается в предупреждении острых респираторных заболеваний, устранение переохлаждения, соблюдение правил личной гигиены, закаливание организма.

Вторичная профилактика включает в себя комплекс мер, направленных на предупреждение обострений имеющихся хронических заболеваний верхних дыхательных путей , восстановление физиологических механизмов носового дыхания и вентиляционной функции слуховой трубы. Большое значение имеет своевременная элиминация очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит, синусит) коррекция иммунной недостаточности.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ ОТИТЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. Пятая часть всех болезней уха, горла и носа - это хроническиезаболевания уха. Факторы:большая распространенность этих заболеваний обусловлена анатомическойпредрасположенностью. Среднее уху - это система полостей. Анатомическойпредрасположенностью в первых можно считать строение сосцевидного отростка,то есть наличие пневматического сосцевидного отростка.Следующая анатомическая предрасположенность - это строение слуховой трубы.Слуховая труба открывается в носоглотку на боковой стенке носа на уровненижней носовой раковины, где имеется так называемая розенмюллеровская ямка.В эту ямку открывается устье слуховой трубы. В норме оно в замкнутомсостоянии и только при глотании, широком открывании рта это устьеоткрывается. В розенмюллеровской ямке находятся так же трубные или тубарныеминдалины. Гипертрофия трубных миндалин мешает нормальной вентиляциибарабанной полости и является предрасполагающим факторов в развитиизаболевания среднего уха. Кроме того, имеет значение состояние полости носа, если у человека имеетсягребень, затрудняющий носовое дыхание.Большое значение имеет сенсибилизация организма. 60% всех хроническихотитов протекает на сенсибилизированном фоненеполноценное лечениеинфекционные заболевания. При скарлатине у ребенка может быть перфорациябарабанной перепонки, а стойкая перфорация барабанной перепонки - этопризнак хронического гнойного отита.ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ОТИТА1. Для него характерно снижение слуха в большей или меньшей степени (хотя слух может вообще не страдать)1. Неоднократные гнойные выделения из уха1. При осмотре: патогномоничными симптомами является стойкая перфорация барабанной перепонки. Это решающий признак для постановки диагноза.Выделяют две формы хронических гнойных отитов:1. Неосложненные формы1. Осложненные формы Неосложненная форма хронического гнойного отита называется мезотимпанит(tympanum - барабанная полость, meso - средняя часть барабанной полости).Следовательно, перфорация барабанной перепонки должна быть в натянутойчасти ее, так как она соответствует средней части барабанной полости. Мезотимпанит протекает волнообразно с периодами ремиссий и обострения.Если ремиссии не менее полугод (длительные) больному можно предложитьмирингопластику. Берется фасция из заушной области и после того как краяперфорации освежают эту фасцию подкладывают на место перфорации. Необходимопомнить что мирингопластика - это пластика на фоне хронического гнойногозаболевания. Поэтому примерно в 30% случае фасция не приживается. Этопроисходит, по-видимому, из-за нарушения функции слуховой трубы (дренажной,вентиляционной и защитной). В период ремиссии больной должен соблюдать целый ряд гигиеническихправил:1. Необходимо закрывать наружный слуховой проход во время купания, мыться головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход должна быть немаленькой и должная быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы вода не впитывалась1. Необходимо сообщить пациенту что для него опасны ОРВИ. Через слуховую трубу эти инфекция может вызывать обострения хронического заболевания. При ненастной погоде ухо нужно также закрывать. Трудно дифференцировать острый гнойный средний отит и обострениехронического отита. Часто диагноз ставится после снятия обострения. Можнопоставит диагноз по перфорации. При остром гнойном отите она напоминаетщель, а при хроническом гнойном отите она округлая. Обострение лечат так жекак острый гнойный отит.ВЕДЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ОТИТА:1. Пока не получен ответ из бактериологической лаборатории назначают антибиотики широкого спектра действия. Чаще всего флора из среднего уха - это стрептококки, пневмококки, Гр (-) бактерии: синегнойная палочка, кишечная палочка. Необходимо назначать капли на спиртовой основе. После туалета уха обычно закапывают или ставят турунду с 3% борным спиртом (3% борной кислоты на 70% спирте). Если человек плохо переносит борную кислоту рекомендовать ему 1-5% раствор салициловой кислоты. Кроме того, применяют 1-3% спиртовой раствор лизоцина. В упорных случаях (синегнойная палочка) применяют 1% раствор формалина или 1% нитрат серебра. Применяют 20-30% растворы альбуцида (сульфацил натрия). В последнее время широко используется димексид (30-50% раствор). Он проникает через биологические мембраны и тем самым парализует тканевое дыхание микробов). Можно использовать 1% раствор диоксидина.1. Народные средства лечения хронического гнойного отита: миндальное масло, сок алоэ, спиртовой раствор коланхоэ, раствор чеснока и лука (настаивается в темных бутылках) Хорошо в последнее время зарекомендовал себя 5-10% раствор прополиса.1. В последнее время в клинике широко пользуются экстрактом крови крупного рогатого скота, которые называется солкосерил (как в мази, так и в растворе). Можно рекомендовать сок чистотела.1. Необходима десенсибилизирующая терапия. Местно закапывать в ухо гидрокортизон и другие гормональные препараты.Мезотимпанит считается не злокачественной формой. Условно говоря, считаетсячто он не может вызывать осложнений, хотя эти осложнения встречались.Считается что при мезотимпаните перфорационное отверстие находится внизу ичерез него из барабанной полости осуществляется эвакуация слущенногоэпителия слизи. Слизь должная эвакуироваться через слуховую трубу, но еслислуховая труба плохо работает, тогда эвакуация идет через барабаннуюперепонку и тем самым не возникает осложнений. При мезотимпаните поражаетсятолько слизистая оболочка. II Эпитимпанит - осложненный хронический гнойный средний отит.Жалобы:1. На снижение слуха в большей или меньше степени1. Временами гнойные выделения из уха.При осмотре: перфорация барабанной перепонки в верхних отделах. Врезультате патологический процесс в эпитимпануме. Верхняя часть барабаннойперепонки также называет аттиком (аттик - чердак). Там находятся слуховыекосточки, поэтому возможны осложнения. Так как перфорация достаточно высоко, то дренажная функция через этуперфорацию не осуществляется. В результате эпидермис, жирные кислоты,продукты распада эпидермиса разъедают слизистую оболочку и входя в контактс костными образованиями барабанной полости. Эти вещества (эпидермис, идр.) называются холеостетомы. Считается что холеостетома - это опухолевоеобразование, так как он растет, увеличивается (эпидермис постояннослущивается). Представляет собой творожистую массу, имеет свой матрикс, Этатворожистая масса разъедая кости образует грануляции, при этом могутвозникать полипы (до величины обтурации слухового прохода). В связи сразрушениями костных структур считается что та форма хронического гнойногоотита злокачественная.ОСЛОЖНЕНИЯ: Прежде всего, страдают тонкие слуховые косточки и нарушается цепь слуховыхкосточек, что приводит к снижению слуха. Холеостеотома может взять на себяпередаточную функцию. Слух при этом не страдает, но все равно необходимаоперация. В барабанной полости проходит слуховой нерв (в фаллопиевой канале). Естьварианты, когда стенка фаллопиев канал отсутствует и тогда лицевой нервоткрыто лежит в барабанной полости. Если кариозный процесс разрушает стенкуфалопиевого канала, то в воспалительный процесс вовлекается и лицевой нерви возникает так называемый парез лицевого нерва (периферический парез).Необходима срочная операция. Симптомы периферического пареза лицевогонерва: опущение угла рта, сглаженность носогубной складки и лагофтальм (незакрывается глаз)Суть операции заключается в создании единой полости, куда входят наружныйслуховой проход, барабанная полости и сосцевидный отросток. Подойдя клицевому нерву под микроскопом производят очищение его, убираютсягрануляции. Дальше начинается лечение, стимуляция лицевого нерва и вбольшом проценте случае добиваются хороших результатов. Синус тромбоз. На глубине 2.5 - 3 см от края наружного слухового проходарасположен сигмовидный синус. Он впадает в луковицу яремной вены, котораянаходится под дом барабанной полости. Сигмовидный синус отходит отпоперечного синуса, а поперечный синус берется из стреловидногосагиттального синуса. Когда патологический процесс доходит до стенкивозникает воспаление сначала наружной стенки сигмовидного синуса, затем поконтакту в воспалительный процесс вовлекается интима (внутренняя сосудистаястенка). Возникает инфицированный тромб в магистральном сосуде. Возникаетсептическое состояние: лихорадка, подъемы температуры до 41-41 градусов,проливной пот. Кроме того - припухлость в области сосцевидного отростка.Она болезненная. Далее эта припухлость и болезненности проходит попроекции сосудисто-нервного пучка шеи. Пальпируется болезненная припухлостьпо передней поверхности кивательной мышцы. Если срочно не оперировать товозникают дочерние септические очаги в легких, почках, печени, селезенке,от которых пациент погибает. Имеются характерные для сепсиса анализы:большой сдвиг формулы крови влево, появление молодых форменных элементовкрови (нейтрофилов). Делается радикальная операция: трепанация сосцевидногоотростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенканаружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус.Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то тогда вводятсятурунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса.Следующим действием является извлечение тромба из стенки сосуда (егостенкой является твердая мозговая оболочка, поэтому она не спадается).Когда появляется кровь тампонами прижимают и блокирую сигмовидный синус.Когда тромб находится в луковице яремной вены выполняется операция Фосса.Сначала перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромб, разрезается еествол, заводится каннюля, шприцы с дезинфицирующей жидкостью вымываетсяретроградным путем.Эпидуральный абсцесс. Это тяжелое осложнение, так как образуется гнойникмежду костью твердой мозговой оболочкой. Может осложниться менингитом,менингоэнцефалитом. Плохо диагностируется, так как твердая мозговаяоболочка очень прочная, непроницаемая и интоксикации не происходит. Больнойживет с абсцессом не подозревая что у него сложное заболевание. Так жеэпидуральные абсцессы плохо видны при компьютерной томографии. Больной будежаловаться на распирание, тяжесть в ухе, может повыситься температура,усиливается шум, может присоединиться головная боль (так как абсцесс давитна твердую мозговую оболочку). После того как появляются обильные гнойныевыделения из уха сразу становится легче. Этот специфический анамнезпозволяет предположить наличие эпидурального абсцесс. Лечениехирургическое: радикальная операция - трепанация сосцевидного отростка.Открывается в области крыши сосцевидного отростка и крыши барабаннойполости твердая мозговая оболочка в области средней черепной ямки.Отслаивая твердую мозговую оболочку распатором от кости ищем абсцесс.Далее над этим абсцессом резецируют кость. Чтобы не было провисаниямозгового вещества, не образовалась киста мозга, сюда подсекаем мышцу изпередней поверхности бедра.Менингит и менингоэнцефалит. Кариозный процесс разъедает стенку,разделяющую сосцевидный отросток, барабанную полоть от средней черепнойямки. Вовлекается в процесс твердая мозговая оболочка, возникает менингит.Менингиты бывают первичные и вторичные. Первичный менингит это когдавысеивается менингококк, когда вызывается цереброспинальный менингит (чащевсего туберкулезный). Все остальные менингиты вторичные. Все вторичныеменингиты возникают как следствие заболеваний уха и носа. Необходимасрочная операция. Если нет дефекта костной стенки отделяющей среднюючерепную ямку от уха, тогда искусственно открывается твердая мозговаяоболочка для того, чтобы дать декомпрессию, так как при воспалении твердоймозговой оболочки всегда повышается ликворное давление. Рядом с менингитомстоят менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс (в подпаутинное пространстве)и абсцесс мозга. Абсцесс мозга дает неврологическую симптоматику. Длядиагностики абсцесса используют компьютерную томографию. Все эти осложнениялечатся оперативно. С другой стороны проводится активная консервативнаятерапия. Проводят внутриартериальное введение антибиотиков (в соннуюартерию на уровне 4 позвонка в области tuberculum caroticum; через артерию temporalis superficialisЛабиринтиты возникают вследствие того, что кариес кости разъедаетмедиальную стенку барабанной полости и патологический процесс развиваетсяво внутреннем ухе. Ранее все лабиринтиты оперировались, так как привоспалении внутри ушного лабиринта большая вероятность переходя инфекции взаднюю черепную ямку на структуры мозга и возникновение менингита.Операция: делалась отверстие в медиальной стенке, проводилась промывание итампонада. Сейчас при лабиринтите обычно не оперируют в период обострения.Проводится курс консервативного лечения, для того чтобы снять обострения.Когда обострение неизвестно к чему приведет. Лабиринтит бывает ограниченныйи диффузный. Диффузный лабиринтит бывает серозным, гнойным, некротическим.Диффузные серозные лабиринтиты вызывают раздражение внутреннего уха,гнойные и некротические - выключение. Для серозного лабиринтита характерносохранение слуха у пациента и нистагм в сторону больного уха. Гнойные инекротические лабиринтиты предусматривают выключение внутреннего уха: слухотсутствует, возникает нистагм направленный в сторону здорового уха.
ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий