Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра урологии и нефрологии
Заведующий кафедрой:
профессор, д.м.н. Неймарк А.И.
Преподаватель: ассистент к.м.н.
Алиев Роман Тосикович.
Куратор: Ткаченко Е. В. 413 гр.
Больная ___________________________ 72 года
Диагноз направившего учреждения: МКБ, хр. пиелонефрит единственной левой почки.
Диагноз при поступлении: хронический пиелонефрит латентное течение "ХПН III-IV"
Барнаул 2008г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: _________________________________
Возраст: 72 года
Место жительства: ___________________________
Место работы: инвалид II группы
Дата поступления в больницу: 16.06.08 10-00
Время курации: 27. 06 .08
Гр. крови: III, Rh “+“
Клинический диагноз: хр. пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV"
Жалобы
На момент осмотра жалобы на слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области.
Считает себя больной с 1989 года, когда удалили правую почку по поводу м к б. После этого через 18 лет диагностирован хронический пиелонефрит единственной левой почки. Ежегодно лечится в стационаре, принимает кетотеррол. Страдает длительное время гипертонической болезнью. Направлена на курс стероидного лечения. Госпитализирована в урологическое отделение в плановом порядке.
На момент поступления предъявляла жалобы на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области. Был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение, хроническая почечная недостаточность 3-4.
Anamnesisvitae
Родилась 09 января 1936 года. Была третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила неполное среднее образование. В 1952 году поступила в техникум. Затем всю жизнь проработала радистом. Наследственный анамнез не отягощен. В 1985 году удалена матка с придатками, 1989 год – нефрэктомия правой почки. Травмы - перелом левой кисти в 2007г.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено. Гемотрансфузий не проводилось.
Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больного активное, телосложение больного пропорциональное, конституция нормостеническая, походка тяжелая, осанка прямая, рост 165 см, вес 83 кг, температура тела нормальная (36,6о С).
Исследование отдельных частей тела:
Кожные покровы
· Цвет бледный, без депигментаций;
· Эластичность кожи снижена;
· Истончение кожи или уплотнения не обнаруживаются, кератодермия отсутствует;
· Влажность кожи умеренная;
· Сыпи не выявлено.
Ногти
· Форма округлая;
· Ломкость и поперечная исчерченность не наблюдается.
Подкожная клетчатка
· Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное (толщина складки в подключичной области 3,5 см);
· Место наибольшего отложения жира на животе;
· Отеков нет.
Лимфатические узлы
· Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размерами с просяное зерно, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающей клетчаткой; изъязвлений и свищей нет;
Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Подкожные вены
· Малозаметны. Тромбов и тромбофлебита не выявлено.
Голова
· Форма овальная. Окружность головы 57 см;
· Положение головы прямое;
· Дрожание и качание (симптом Мюссе) отрицательный.
Шея
· Искривление – не искривлена;
· Пальпация щитовидной железы – не увеличена, равномерной пластичной консистенции, безболезненная.
Лицо
· Выражение лица спокойное;
· Глазная щель умеренно расширенная;
· Веки бледного цвета, не отечные; дрожание, ксантелазмы, ячмени, дерматомиозиновые очки отсутствуют;
· Глазное яблоко: западения и выпячивания нет;
· Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, без подконъюнктивальных кровоизлияний;
· Склеры бледные с голубоватым оттенком;
· Форма зрачков круглая, реакция на свет содружественная;
· Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные;
· Нос курносый; изъязвлений кончиков носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют;
· Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, рот приоткрыт, цвет губ цианотичный; высыпаний, трещин нет, губы влажные;
· Полость рта: запаха изо рта нет; наличие афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой полости рта нет, цвет слизистой твердого неба бледно-розовый;
· Десны: гиперемированы, рыхлые, при дотрагивании кровоточат, каймы нет;
· Зубы вставные, обилие твердых зубных отложений на нижних резцах с оральной поверхности
| о | к | л | к | к | л | л | л | л | к | к | л | к | о | ||
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| п | к | п | п | п | п | о |
К – коронка; Л – литой зуб; П – пломба; О – отсутствует
· Язык: больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет, цвет языка бледно-розовый, с опечатками зубов, частично обложен белым налетом, трещин и язвочек нет;
· Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета; налета, гнойных пробок, язвочек нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр
· Припухлости, деформации и дефигурации суставов нет;
· Окраска кожи над суставами не изменена;
· Мышцы развиты соответственно возрасту; атрофии, гипертрофии мышц нет;
· Деформации суставов и искривления костей нет.
Поверхностная пальпация
· Кожная температура над поверхность сустава не изменена;
· Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях сохранен;
· Суставные шумы отсутствуют.
Глубокая пальпация
· Наличие выпота в полости сустава и уплотнение синовиальной оболочки при бимануальной не выявлено;
· Наличий «суставных мышей» не выявлено;
· Двупальцевая бимануальная пальпация безболезненная;
· Симптом флюктуации отрицательный; симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского отрицательные;
· Мышечный тонус без патологических изменений.
Перкуссия
· При поколачивании костей болезненности нет.
Исследование органов дыхания:
Осмотр грудой клетки
Форма грудной клетки не изменена, без искривлений, симметричная, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, тип дыхания смешанный, ЧДД 18, ритм дыхания правильный, затруднения носового дыхания нет;
· Экскурсия грудной клетки 5 см
Пальпация грудной клетки
· Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации;
· Голосовое дрожание в норме,
· Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких
· При сравнительной перкуссии легких ясный перкуторный звук в 9 парных точках.
Топографическая перкуссия
| Верхние границы | Правое легкое, см | Левое легкое, см |
| Высота стояния верхушек | 4 | 4 |
| Ширина полей Кренига | 5 | 5 |
Нижние границы
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5 м/р | - |
| Среднеключичная | 6 | - |
| Переднеаксиальная | 7 | 7 |
| Среднеаксиальная | 8 | 8 |
| Заднеаксиальная | 9 | 9 |
| Лопаточная | 10 | 10 |
| Параветебральная | Остистые отростки XI грудного позвонка | Остистые отростки XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 5 | - |
| Среднеаксиальная | 7 | 7 |
| Лопаточная | 5 | 5 |
Аускультация легких
· Дыхание справа и слева везикулярное,
· Побочные дыхательные шумы: сухие, влажные, мелкопузырчатые хрипы не выслушиваются, крепитация и шума трения плевры не т.
· Бронхофония проводится одинаково во всех парных точках.
Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
· Дефигурации в области сердца нет; верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется; систолического втяжения в
области верхушечного толчка не определяется; пульсации во втором и четвертом межреберьях слева нет;
· Пульсации во внесердечной области: «пляска каротид» пульсация шейных вен в яремных ямках, эпигастральной пульсации не обнаружено; пульс Квинке отрицательный;
Пальпация области сердца
· Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, разлитой, резистентный, высокий; систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») отсутствует; пульс 84 в мин., синхронный на обеих руках, пульс равномерный, регулярный.