Плеврит и плевральный выпот (стр. 1 из 15)
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Плеврит и плевральный выпот
Выполнила: Коваленко В.А.
3 курс 7 группа ПФ
Ростов-на-Дону
2008
Содержание.
| 1 | Плеврит, классификация | 3 |
| 2 | Этиология и патогенез плеврального выпота | 4-12 |
| 3 | Клиническая картина плевритов | 12-21 |
| 4 | Лабораторная и инструментальная диагностика | 21-36 |
| 5 | Общие принципы лечения | 36-38 |
| 6 | Особенности клинической картины плевральных выпотов различного генеза | 39-61 |
| 7 | Список используемой литературы | 62 |
Плеврит — это воспаление плевры, часто с образованием фибринозного налета на ее поверхности и выпота в плевральной полости. Таким образом, плеврит можно рассматривать как частный случай плеврального выпота, обусловленного воспалением листков плевры.
Плевральный выпот — это скопление избыточного количества жидкости в плевральной полости, обусловленное воспалением листков плевры, нарушением крово- или лимфообращения, повышением проницаемости капилляров невоспалительпого генеза, опухолями плевры или другими причинами. Плевральный выпот всегда вторичен и является синдромом или осложнением многих заболеваний внутренних органов, хотя в некоторых случаях и на определенных стадиях развития болезни симптоматика плеврального выпота преобладает в клинической картине, иногда маскируя основное заболевание.
Плевральный выпот — один из наиболее распространенных патологических синдромов и встречается примерно у 5-10% больных терапевтического профиля. Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плевритом. При этом, в зависимости от этиологии пневмонии, частота его возникновения варьирует от 10 % до 70 — 95%.Частота встречаемости мезотелиомы — первичной опухоли плевры — составляет 2:1000 человек, наиболее часто заболевают мужчины 20—40 лет, имевшие контакт с асбестом. Метастатический плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24—50%, молочной железы — до 48%, при лимфомах — до 26%, а раке яичников — до 10% пациентов. При других злокачественных новообразованиях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.) плеврит выявляется в 1—6% случаев. Системная красная волчанка протекает с поражением плевры у ≤ 50% больных.
Классификация
Общепринятой классификации плевритов не существует.
По этиологии выделяют:
- инфекционные плевриты;
- неинфекционные (асептические) плевриты.
По характеру экссудата плевриты делятся на:
- фибринозные (сухие);
- серозно-фибринозные;
- серозные;
- гнойные (эмпиема плевры);
- гнилостные;
- геморрагические;
- эозинофильные;
- холестериновые;
- хилезные.
По течению выделяют:
- острый плеврит;
- подострый плеврит;
- хронический плеврит.
По распространенности плеврит может быть:
- диффузным;
- осумкованным.
С клинической точки зрения, в зависимости от вида плеврального выпота, целесообразно выделять сухой, экссудативный и гнойный плеврит.
Этиология и патогенез плеврального выпота
Плевральную полость образуют, как известно, два листка плевры, плотно сращенные с подлежащими тканями: висцеральный листок — с тканью легкого, и париетальный — с внутренней поверхностью грудной стенки (рис. 1). В полости плевры содержится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает поверхность соприкасающихся листков плевры, устраняя тем самым их излишнее трение друг о друга во время дыхания.
Рис. 1. Париетальный и висцеральный листки плевры
 |
В норме количество жидкости, секретируемой в плевральную полость и реабсорбируемой из нее, находится в состоянии устойчивого динамического равновесия (R.H. Ingram). Секреция плевральной жидкость осуществляется париетальной плеврой, которая кровоснабжается сосудами большого круга кровообращения, а реабсорбция — преимущественно висцеральной плеврой, кровоснабжающейся из системы бронхиальных артерий, относящихся к большому кругу кровообращения, и ветвей легочной артерии (малый круг кровообращения) (рис. 2). Уровень гидростатического давления в капиллярах париетального листка плевры существенно выше (30 см вод. ст.), чем в капиллярах висцерального листка (11 см вод. ст.). Согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга, это обеспечивает постоянное движение жидкости из сосудов париетальной плевры в плевральную полость и затем в висцеральную плевру. Скорость такого движения достаточно высока: париетальная плевра секретирует до 100 мл серозной жидкости в час. Такое же количество жидкости реабсорбируется висцеральной плеврой.
Рис. 2. Секреция и реабсорбция плевральной жидкости в норме
 |
Следует также иметь в виду, что часть макромолекул воды, мелкодисперсных белков, солей, липидов и т.п. удаляется из плевральной полости по лимфатическим сосудам, которые особенно обильно представлены в париетальной плевре. Правда, скорость реабсорбции плевральной жидкости по лимфатическим сосудам примерно в 4-5 раз ниже (около 20 мл/ч), чем скорость транскапиллярного обмена.
В самом общем виде, причиной чрезмерного скопления жидкости в плевральной полости (плеврального выпота) является нарушение соотношения скоростей секреции и всасывания плевральной жидкости, которое, в свою очередь, определяется уровнем гидростатического и онкотического давления в капиллярах обоих листков плевры, а также нарушением проницаемости сосудов и самой плевры.
В таблице 1. представлены важнейшие клинические варианты, основные патогенетические механизмы и некоторые причины плевральных выпотов, а на рисунках 6.3-6.8 схематически изображены патогенетические механизмы их возникновения.
Таблица 1.
Клинические варианты, патогенетические механизмы и причины плевральных выпотов (по Н.С. Тюхтину, 2000 в модификации)
| Клинические варианты | Основные патогенетические механизмы | Причины | |
| 1.Воспалительные плевральные выпоты (плевриты) | Гнойно-воспалительный процесс в плевре, прилежащих и отдаленных органах и тканях | Инфекционные:
Паразитарные:
| |
| Аллергический воспалительный процесс в плевре | Лекарственная аллергия | ||
| Экзогенный аллергический альвеолит и др. | |||
| Аутоиммунный воспалительный процесс в плевре | Постинфарктный синдром Дресслера | ||
| Диффузные заболевания соединительной ткани:
| |||
| Воспалительная реакция листков плевры на травматическое повреждение, механические, химические и другие воздействия на плевру | Закрытая травма грудной клетки | ||
| Термические ожоги | |||
| Химическое воздействие | |||
| Электротравма | |||
| Последствия лучевой терапии и др. | |||
| Ферментогенные (панкреатогенные) плеврит | |||
| Уремичекий плеврит | |||
| Асбестоз | |||
| II. Застойные плевральные выпоты | Нарушение крово- и лимфообращения | Сердечная недостаточность различного генеза (преимущественно — правожелудочковая или бивентрикулярная) | |
| Тромбоэмболия ветвей легочной артерии | |||
| III.Диспротеинемические плевральные выпоты | Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови | Нефротический синдром | |
| Цирроз печени | |||
| Синдром мальабсорбции | |||
| Белковое голодание и др. | |||
| IV. Опухолевые плевральные выпоты | Воспаление листков плевры, пораженных опухолью или метастазами Нарушение дренажа лимфы | Первичные опухоли плевры:
| |
| Метастатические опухоли | |||
| Гемобластозы | |||
| V. Плевральные выпоты при нарушениях целостности листков плевры | Раздражение листков плевры | Спонтанный пневмоторакс | |
| Спонтанный хилоторакс | |||
| Спонтанный гемоторакс | |||
| VI. Другие плевральные выпоты | Повышение проницаемости капилляров невоспалительного генеза | Гипотиреоз | |
| Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др. | |||
| Гипоплазия лимфатических сосудов (нарушение резорбции плевральной жидкости | Синдром «желтых ногтей» | ||
| Снижение давления в плевральной полости | Ателектаз легкого | ||
Воспалительные плевриты. Наиболее распространенными из перечисленных в таблице клинических вариантов плевральных выпотов являются воспалительные плевриты различного генеза, которые условно разделяют на четыре группы: