Кафедра хирургии
История болезни
Аппендикулярная колика, хронический холецистит
Дата поступления: время 10.00
Дата выписки: время 12.00
Отделение Общей хирургии
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О: пациента.
Число, месяц, год рождения: 14.06.1981 возраст 28лет
Гражданство:
Категория пациента: домохозяйка
Место жительства: ул Патриссии Лулумбы 12
Клинический диагноз: Аппендикулярная колика
Сопутсвующее заболевания: Хронический холецистит.Поверхностный гастрит
Жалобы
Боли в животе, изжогу, понос, рвоту.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Заболевание началось вчера вечером после приёма жирной пищи. Боли вначале появились вокруг пупка и в подложечной области, а затем спустились в правую половину живота, подвздошную область. Принимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. Утром боли возобновились, решила обратиться за помощью в Хирургический центр имени И.Сеченова.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Родилась в 1981 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания. Оперативные вмешательства: не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.
Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больной: тяжелое.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: вынужденное
4. Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому
5. Температура тела: 36.8
6. Вес, рост: 58кг, 165см
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
8. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
9. Тип оволосения: по женскому типу.
10. Ногти здоровые
11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органы чувств
Глаза: бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: цилиндрическая.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Тип дыхания грудной.
- Симметричность дыхательных движений.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
Верхняя граница | |||
| 1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
| 2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
Нижняя граница | |||
| 1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
| 2 | По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
| 3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| 4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| 5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| 6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| 7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
Правая | 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
- число сердечных сокращений – 74
- первый тон нормальной звучности
- второй тон нормальной звучности
- дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Полость рта:
· Язык обложен белым налетом, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, болезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный, без напряжения мышц брюшного пресса.
Отрицательные симптомы paздpaжения брюшины (Щеткина — Блюмберга, Раздопьского, Воскрecенского)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, определяется перистальтика, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Перкуссия: границы печени по Курлову:
· верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
· Правая передней подмышечная-8 ребро.
· Правая окологрудинная-6 ребро
· Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
· По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
· по передней срединной линии – 7-9 см.
· по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.
Эндокринная система:
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система:
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – соответствует тяжести болезни. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
· сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
· Интеллект резвый.
· Поведение адекватное.
· Уравновешена, общительна.
· Никаких отклонений не наблюдается
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Аппендикулярная колика.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимия крови
Ультра звуковое исследование органов брюшной полости.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
· Hb = 180г/л
· ЦП = 0,9
· Эритроциты = 4,9*1012/л
· Цветной показатель=0,8
· Лейкоциты = 12*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=9%
· Сегментоядерные=85%
· Эозинофилы=0%
· Моноциты=2%
· Лимфоциты=4%
· СОЭ = 4мм/ч
Общий анализ мочи:
· Цв соломенно-желтый
· Реакция кислая