БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Аритмии: классификация, патогенез, лечение»
МИНСК, 2008
АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся:
- изменением частоты,
- регулярности,
- источника возбуждения сердца,
- нарушением проведения импульсов.
Все нарушения ритма делятся на:
- Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма; асистолия;
- Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков;
- Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые;
- Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.
Органические причины аритмий:
- ИБС
- Миокардиты
- Кардиосклероз
- Миокардиодистрофии
- Кардиопатии
- Пороки сердца
- СН
- АГ
- Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах
Функциональные причины аритмий
(следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности)
* Поражения ЦНС
* дисфункция вегетативной нервной системы
* эндокринные заболевания
* электролитный дисбаланс
* гипо- и гипертермия
* чрезмерная физическая нагрузка
* интоксикация алкоголем, никотином, кофе,
* интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).
Методы исследования для верификации аритмии
- Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF;
- Удвоенный вольтаж ЭКГ;
- Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру);
- Пищеводная электрокардиография;
- Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;
- Болюсные пробы с медикаментами;
- Пробы с физической нагрузкой;
- ЭФИ;
- Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),
- Показатели функции щитовидной железы;
- R-грудной клетки.
ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ
· Активация эктопического очага возбуждения
· Механизм повторного входа
КЛИНИКА
- Сердцебиение,
- Ощущение перебоев в сердце,
- Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА
I. Нарушения образования импульса
А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) синдром слабости синусового узла;
5) остановка синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:
а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения;
б) желудочковые;
в) смешанные;
2) миграция источника водителя ритма;
3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).
В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма
1) экстрасистолия:
а) предсердная;
б) из атриовентрикулярного соединения;
в) желудочковая;
г) политопная;
2) пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная;
б) из а/в;
в) желудочковая;
г) политопная;
3) трепетание предсердий;
4) мерцание предсердий;
5) трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушение проводимости:
1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада.
4. Внутрижелудочковые блокады.
5. Асистолия желудочков.
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).
!!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса)
Синусовый арест – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков.
Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan):
0 - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования.
1. - ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования.
2. - > 30 экстрасистол за любой час мониторирования.
3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы.
ЛЕЧЕНИЕ
- Психотерапия
- Лекарственная терапия
- Электрокардиостимуляция
- Кардиохирургия
Классификация антиаритмических средств:
1 класс – средства, действующие на натриевые каналы
1А – удлиняют реполяризацию
1B – укорачивают реполяризацию
1C – практически не влияют на реполяризацию
2 класс – бета-адреноблокаторы
3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы.
4 класс - кальциевые блокаторы.
Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.
Группа 1А с умеренным замедлением проведения.
«Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом
Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; ПЭ – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.
Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч.
Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.
Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.
Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.
Группа 1В с минимальным замедлением проведения.
«Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию
Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию
Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.
Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте
Группа 1С с выраженным замедлением проведения.
Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах
Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, усиление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.
Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч.
Группа II – b-адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии
1. b-Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
2. b-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.);
б) b1-селективные (карведилол, целипролол и др.).
Наиболее часто используемые b-блокаторы.
| Селективность | Дозы при внутривенном введении | Суточные и разовые дозы при приеме внутрь | |
| Пропранолол | – | 0,1 мг/кг, разделенная на болюсы по 1 мг | 40 – 400 мг (10 – 100 мг каждые 6 ч) |
| Метопролол | ++ | 5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин | 50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч) |
| Атенолол | ++ | 5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин | 50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч) |
Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.
Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в течение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг ежедневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.
Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.
Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.
Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма
Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.
Спектр действия антиаритмических препаратов
| Характер аритмии | Эффективные препараты | |
| Синусовая тахикардия | b-Адреноблокаторы, соталол, верамил | |
| Суправентрикулярная экстрасистолия | Амиодарон, соталол, b-адрено-блокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид | |
| Желудочковая экстрасистолия | Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид | |
| Суправентрикулярная тахикардия: | купирование | Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин |
| предупреждение | Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, b-адрено-блокаторы | |
| Желудочковая тахикардия: | купирование | Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин |
| предупреждение | Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, b-адреноблокаторы | |
| Мерцание предсердий пароксизмальное | купирование | Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин |
| предупреждение | Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин | |
| Трепетание предсердий пароксизмальное: | купирование | Амиодарон, верапамил, b-адрено-блокаторы |
| предупреждение | Те же, что и при мерцании предсердий | |
| Стойкая мерцательная аритмия (урежение ритма желудочков) | b-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин | |
Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями