Смекни!
smekni.com

Микробный пейзаж раны у больных сахарным диабетом (стр. 1 из 3)

В настоящее время хирургические заболевания, развивающиеся на фоне сахарного диабета остаются одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. По данным международного комитета ВОЗ, количество

больных сахарным диабетом составляет более 3 % населения земного шара, а в возрастной группе старше 50 лет – 7-9 % [7]. В. И. Стручков и соавторы отмечают, что число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием [15]. Сроки лечения у таких больных увеличиваются в 2 раза и более.

Инсулин – гормон оказывающий на все виды обмена анаболическое действие, поэтому нарушение синтеза или рецепции инсулина существенно сказывается на всех морфологических, физиологических и биохимических процессах в организме больного сахарным диабетом. Одним из поздних осложнений является диабетическая нейропатия, по причине которой происходит нарушение трофики, что приводит к запущенным случаям гнойно-некротических заболеваний, помимо этого, из-за полного отсутствия чувствительности, микротравмы не всегда обнаруживаются больными [7]. В комплексе патологических изменений при диабетической гангрене первичным является системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна, вероятно, по типу диабетической микроангиопатии [6]. При сахарном диабете наблюдаются существенные изменения иммунитета, так снижение титра антител у этой категории больных свидетельствует о существенной недостаточности В-клеточного звена иммунитета. При выраженной гипергликемии хемотаксис и фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, не поглощаются микробные тела, погибшие клетки и ткани. Сахарный диабет также приводит к нарушению репаративных процессов, что является следствием того что инсулин нужен для осуществления анаэробного гликолиза, необходимого для пролиферации эндотелия капиляров и фибробластов. Лактат, также образующийся при анаэробном гликолизе, участвует в гидроксилировании пролина, необходимого для синтеза тропоколлагена [5]. При сахарном диабете отмечаются серьезные нарушения белкового обмена. Для синтеза глюкозы начинают использоваться аминокислоты, что приводит к распаду собственных белков тканей. Отрицательный азотистый баланс обуславливает нарушение репаративных процессов.

Начавшийся гнойный процесс также оказывает существенное влияние на состояние обмена веществ у больных сахарным диабетом. Известно, что 1 мл гноя инактивирует 10-15 ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина [5]. Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом процессе, еще больше усугубляет расстройства обмена веществ. Таким образом, сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, повышая инсулиновую недостаточность, усиливая ацидоз.

Несомненно, что особенности течения и клинического проявления хирургической инфекции у больных сахарным диабетом зависит не только от нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений и нарушений репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмов вызывающих патологический процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют cвои особенности, что было отмечено в работах многих авторов [ 1-4, 8, 11-14].

Материал и методы.

На базе отделения гнойной хирургии городской клинической больницы N 3

нами были детально проанализированны результаты лечения 177 больных сахарным диабетом с гнойно – воспалительными заболеваниями; женщин – 65.5 %, мужчин – 34.5 %. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 30 койко-дней. Средний возраст больных составил 64+1.4 года.

При поступлении сахарным диабетом легкой степени (классификация ВОЗ) страдали 17.5 % больных, средней степени – 67.8 % , тяжелой степени тяжести – 9.9 %. У больных имелись сопутствующие заболевания ( атеросклероз, ИБС, хронический бронхит, ожирение). Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование очагов гнойно-некротических процессов и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Результаты и обсуждение.

Выделенные при бактериологическом исследовании возбудители хирургической инфекции характеризовались достаточным разнообразием (табл.1). основным представителем микрофлоры гнойного процесса были стафилококки, основная масса которых представлена коагулазопозитивными, на коагулазонегативные приходиться всего 1.1 %, что существенно отличается от результатов работ некоторых авторов [4,12,14]. Несколько реже встречались энтеробактерии, наиболее редко встречались стрептококки и синегнойная палочка, также имел место единичный случай когда из раны высевались дрожжеподобные грибы. Общее соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры представленно на рис.1.

Табл.1. Видовой состав возбудителей (монокультуры) хирургической инфекции высеваемых из ран у больных сахарным диабетом.

Вид микроорганизма абсолютные числа %

Staphyllococcus aureus 97 57.7

Staphyllococcus epidermidis 2 1.2

Streptococcus pyogenes 7 4.2

Streptococcus faecalis 1 0.6

Enterococcus sp. 4 2.4

Acinetobacter calcoaceticus 2 1.2

Proteus vulgaris 13 7.8

Proteus mirabilis 5 3.0

Proteus rettgeri 2 1.2

Klebsiella oxytoca 8 4.8

Klebsiella pneumoniae 2 1.2

Enterobacter sp. 3 1.8

Citrobacter sp. 8 4.7

E. coli 8 4.7

Pseudomonas aeroginosa 5 2.9

Дрожжеподобные грибы 1 0.6

Рис.1.


Грамположительная микрофлора была в основном представленна золотистым стафилококком, а также гноеродным стрептококком (табл.2.). основными представителями грамотрицательной микрофлоры были бактерии рода Протей, в меньшем количестве встречались клебсиеллы, цитробактер и кишечная палочка (табл.3.).

Табл.2. Соотношение (в %) грамположительных микроорганизмов.

Микроорганизм %
Staphylococcus aureus 87.4
Staphylococcus epidermidis 1.8
Streptococcus pyogenes 6.3
Streptococcus faecalis 0.9
Enterococcus sp. 3.6

Табл.3. Соотношение (в %) грамотрицательных микроорганизмов.

Микроорганизм %
Proteus spp. 35.2
Klebsiella spp. 17.6
Enterobacter sp. 5.3
Citrobacter sp. 14
E. coli 14
Pseudomonas aeroginosa 8.9

При изучении микробного состава ран наличие микробных ассоциаций выявленно в 8 случаях (табл4, 5). Наиболее часто компоненты микробных ассоциаций были представленны стафиллококком с грамотрицательными микроорганизмами (75 %), а также с грамположительными микроорганизмами (12.5 %). Ассоциации только с участием только грамотрицательных микроорганизмов выявленны в 12.5 %.

Табл.4. Количество микроорганизмов определяемых в ассоциациях.

Вид микроорганизма количесво %
Staphyllococcus aureus 7 36.7
Pseudomonas aeroginosa 3 15.7
Citrobacter sp. 2 10.6
Proteus vulgaris 1 5.3
E. coli 1 5.3
Klebsiella oxytoca 3 15.7
Acinetobacter calcoacet. 1 5.3
Enterococcus faecalis 1 5.3

Наибольшая часть микробных ассоциаций локализовалась на стопе (87.5 %) – в ассоциации определялись грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, помимо этого на промежности (12.5 %) – были представленны только грамотрицательной микрофлорой.

Табл.5. Частота встречаемости выявленных ассоциаций микроорганизмов в зависимости от нозологической формы гнойного процесса.

Ассоциации Флегмона Трофическая язва Парапроктит Гангрена
St. aureus + грамотрицательный микроорганизм 50.0 12.5 12.5
St. aureus + грамположительный микроорганизм 12.5
Грамотрицательный + грамотрицателный микроорганизм 12.5

При повторном бактериологическом исследовании, которое проводилось у 48 больных, было обнаружено 13 случаев изменения микробного состава ран (табл.6.). Наиболее частым возбудителем внутрибольничной инфекции является Pseudomonas aeroginosa, реже встречается стафилококк. Наиболее часто присоединение внутрибольничной инфекции наблюдалось при гнойно-некротических процессах на стопе (84.6%), меньше на бедре (15.4%). Следует отметить, что присоединение внутрибольничной инфекции увеличивает время пребывания больных в стационаре в 2 раза ( 62 койко-дня).

Табл.6. Штаммы микроорганизмов, выявленные при повторном посеве из ран, являющиеся возбудителями внутрибольничной инфекции.

Вид микроорганизма количество %
Pseudomonas aeroginosa 7 43.7
Staphylococcus aureus 3 18.7
Klebsiella pneumoniae 2 12.4
Proteus vulgaris 1 6.3
Enterococcus sp. 1 6.3
Acinetobacter calcoacet. 1 6.3
Citrobacter sp. 1 6.3

В процессе изучении соотношения микрофлоры при различной степени тяжести сахарного диабета, нами было обнаружено, что доля грамотрицательной микрофлоры прямо зависит от степени тяжести сахарного диабета (рис.2.), так доля условно-патогенной микрофлоры у пациентов страдающих сахарным диабетом тяжелой степени тяжести на 14.3 % выше чем в группе с легкой степенью заболевания.

Рис.2.


У больных встречались 7 основных форм гнойно-некротического процесса: гангрена, флегмона, панариций, абсцесс, трофическая язва, гнойная рана, парапроктит (рис.3.). При таких нозологических формах как флегмона, панариций, абсцесс, трофическая язва из патологического очага высевается, в основном, грамположительная микрофлора, в то время как при гангрене, гнойной ране и парапроктите явно преобладают грамотрицательные микроорганизмы.