регистрация / вход

Вирусные гепатиты В и Д

На правах рукописи Сайфуллин Анвар Каримович КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИФЕРОНА И Т-АКТИВИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и Д.

На правах рукописи

Сайфуллин Анвар Каримович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИФЕРОНА И Т-АКТИВИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и Д.

14.00.10. — Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в институте биорегуляции и геронтологии.

Научный руководитель:

Академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин. Научный консультант:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.Х. Хавинсон.

Официальные оппоненты:

Академик МАНЭБ. доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова,
доктор медицинских наук, профессор А.Ф Подлевский.

Ведущее учереждение—Санкт-Петербургский Медицинский Университет им.академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится "..."........ 1996 г.

в ... часов на заседании специализированного ученого совета . при Военно-медицинской Академии (194044, Санкт-Петербург,ул.Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко


Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. За 30 лет, минувших со времени идентификации Б. Бламбергом "австралийского антигена" (1965), достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза, клиники и эпидемио­логии вирусных гепатитов. Многие ученые в нашей стране (Ананьев В.А., Фаворов М.0, 1990: Блюгер А.Ф., 1988; Михайлов М.И, 1986-1996; Подлевский А.Ф и соавт., 1996: Рахманова А.Г, 1991-1996: Шувалова Е.П, 1991-1996) и за рубе­жом (Choo Q.L., Weiner A.J., Overby L.R.,1990; Rizzetto M., Purcell R.H., 1992: Rogendorf M., 1990) посвятили свои усилия исследованию различных аспектов этой проблемы.

Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных ге­патитов В и Д, отличающихся трудностью ранней диагностики, неразработан­ностью вопросов терапии, и нередко заканчивающихся летальными исходами (Соринсон С.Н., 1995: Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996; Lefkowitoh J.H., 1987; Maynard J.E., 1987). Весьма настораживает значительное возрастание числа случаев ХГВ и, особенно прогностически неблагоприятного, хроническо­го вирусного гепатита Д, характеризующегося тяжестью и многосистемностью. поражения организма пациента, прогредиентностью течения вплоть до разви­тия цирроза печени и наносящего большой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидности больных (Апросина З.Г, Серов В.В., 1996; Ло­гинов А.С.. Аруин Л.И., 1990; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990).

В результате проведенных исследований стало очевидным, что под мас­кой "хронического вирусного гепатита" скрываются этиологически неоднород­ные поражения печени, манифестация которых обусловлена инфекцией, вы­званной вирусами HBV и/или HDV, или суперинфекцией вирусами HAV, HDV или HCV при хроническом гепатите В (Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990).

Достижения в изучении патогенеза вирусных гепатитов показали опре­деляющее значение в течении и исходах ВГВ и ВГД состояния иммунного от­вета. Изучение иммунологических нарушений особенно важно для оценки те­рапии хронических вирусных гепатитов В и Д. Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ и ХГД не возможно без существенного улучшения показателей иммунной системы организма (Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990). К настоящему времени показано, что лечение ,, хронических форм гепатита В и Д альфа-интерфероном приводит к уменьше­нию активности процесса примерно у половины больных (Блохина Н.П., и др., 1995: Змызгова А.В., 1996; Яковенко Э.П., 1996). При этом имеется зависи­мость эффективности лечения от дозы препарата и длительности проводимо­го курса терапии. Однако до настоящего времени не установлены наиболее эффективные дозировки, оптимальные по продолжительности курсы лечения интерфероном (Кокарева Л.Н., 1995; Лучшев В.И.,, 1996; Hoofnagle J.H., 1989). Лишь в единичных работах представлен комплексный анализ системы интерфероногенеза при ХГВ и ХГД (Змызгова А.В., Максимов С.Л., Фомина Т.Н.,1996). Представляет практическую значимость патогенетическое обосно­вание целесообразности назначения и оценка эффективности комбинирован­ной противовирусной и иммунокоррегирующей терапии больных хроническими вирусными гепатитами В и Д,

Анализу этих нерешенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, посвящена настоящая работа

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ..

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-иммунологические данные и возможно­сти применения виферона и Т-активина у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследова­ния:

1. Исследовать клинико-лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита В.

2. Исследовать клинико-лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита Д.

3. Оценить функциональное состояние клеточного, гуморального имму­нитета, факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

4. Оценить терапевтическую эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д: провести их сравнительный анализ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Скрининг больных гастроэнтерологического профиля на предмет хро­нического вирусного поражения печени позволяет выявить значительное коли­чество больных с хроническими вирусными гепатитами В и Д.

2. При хроническом гепатите не зависимо от этиологии (ХГВ или ХГД), нарушения в иммунном статусе характеризуются однонаправленностью, глуби­ной и стойкостью поражений. Эти изменения наиболее выражены в периоде обострения и зависят от глубины поражения печени и длительности заболева­ния. По мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и к циррозу печени нарастает вторичный Т-клеточный иммунодефицит по гипосупрессорному типу с функционально-морфологической недостаточностью макрофагов в пораженной НВ- и НД- вирусом печени.

3. У больных ХАГВ и ХАГД наиболее эффективным является применение виферона с Т-активином и, в меньшей степени, изолированного применение одного из этих препаратов. Комплексное использование виферона и Т-активина позволяет добиваться длительных ремиссий за счет сочетанного противовирусного действия первого и иммуномодулирующего действия второго препаратов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное изучение функционально­го состояния клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифиче­ской резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистент­ности: уменьшением содержания Т-хелперов до 26,9 %±1,7; Т-супрессоров до 13,7%±1,17: снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 ± 0,23. Хронический активный гепатит Д проявляется уменьшением содержания Т-хелперов до 25,8 %±1,6; Т-супрессоров до 13,3 %±1,12: снижением имму­норегуляторного коэффициента до 1,89±0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначи­тельны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей.

Установлена однонаправленность показателей функционального со­стояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

Установлено, что у больных сочетанными формами хронического вирус­ного гепатита В и Д в 42,3 % случаев наблюдаются иммунодефицитные со­стояния или функциональная неполноценность иммунной системы.

Впервые выявлена терапевтическая эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д, которая достоверно кор­релирует с иммунокоррегирующим действием препаратов. После проведенного лечения при ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0%±1,5; супрессоров до 16,3%± 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержа­ния в крови Т-хелперов до 30,1±1,6; Т-супрессоров до 16,4 %±1,0; повыше­нием иммунорегуляторного коэффициента до 1,96±0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и противовирусного действия вифе­рона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Установлено выраженное поло­жительное лечебное действие виферона (ректальные свечи по 500 тыс. ME. применяли курсом 180 дней; суммарная доза - 90 млн. ME; первые 30 дней -по 2 свечи ежедневно, в последующем - по 2 свечи трижды в неделю) и Т-активина (курс продолжительностью 2 месяца: 8 инъекций подкожно по 500 мкг. На 1-й неделе - 4 инъекции (1-й, 2-й, 4-й. 6-й день), на 3-й неделе - пя­тая инъекция, затем по 1-й инъекции каждые 2 недели (трижды).

Показано, что определение функциональной активности иммунокомпетентных клеток может быть использовано в качестве критерия целесообразно­сти проведения терапии вифероиом и Т-активином.

Показана необходимость обследования больных гастроэнтерологического профиля на возбудители вирусных гепатитов В, Д и С.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты диссертации внедрены в практику работы городской больницы г.Салавата (р. Башкортостан, РФ). Основные положения работы используются при проведении учебных за­нятий и чтении лекций, а также включены в методические пособия для студен­тов на кафедре инфекционных болезней Военно - медицинской академии (г. Санкт-Петербург), в практической работе Института биорегуляции и геронтоло­гии (г. Санкт-Петербург)

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации были доложены и представлены в Институте биорегуляции и геронтологии г. Санкт-Петербурга (1995, 1996), на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии и Института биорегуляции и геронтологии (1996), на Всероссийской научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 1996), международ­ном симпозиуме "Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций ор­ганизма" (Санкт-Петербург, 1996), Юбилейной научной конференции, посвя­щенной столетию первой в России кафедры инфекционных болезней "Инфектология. Достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 1996).

По теме диссертации опубликовано 3 работы, и 2 приняты в печать.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введе­ния, пяти глав: 1 - обзор литературы, 2 - материал и методы исследования, 3 - 5 главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя (261 источник). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 5 рисунков. Материалы и методы исследования.

Клиническое наблюдение за больными с острым и хроническим вирус­ным гепатитом проводили на базе отделений вирусного гепатита городской больницы г. Салават (республика Башкортостан). В результате обследования более 5000 больных гастроэнторологического профиля выявлено 115 больных хроническим вирусным гепатитом В и 78 больных хроническим вирусным гепа­титом Д в возрасте от 18 до 63 лет.

Серологическую диагностику проводили в ИФА-лаборатории городской клинической больницы г. Салавата (во время госпитализации), а также в ЦКДЛ Военно-медицинской академии (ретроспективно). Сыворотки хранились при -20°С; транспортировка осуществлялась в переносном холодильнике. Исследо­вания HBsAg, суммарных антител к НВс, антител к НВс класса IgM, антител к HBs, суммарных антител к HDV, антител к HDV класса IgM, антител к HAV IgM, антител к CMV IgM проводили с помощью диагностических тест-системы произ­водства фирм "Abbott Lab." (США), "Behring" (Германия), СП "ДИАплюс".

Биохимические и иммунологические исследования проводились в клини­ческой лаборатории больницы. Оценка иммунного статуса включала в себя тесты на состояние клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активности макрофагов, а также факторов неспецифической защиты (система интерферона). Определяли содержание теофилин-чувствительных (Етфч) и теофилин-резистентных (Етфр) розеткообразующих лимфоцитов - РОЛ (по методу A.Shore et al., 1978); абсолютное и относительное число моноцитов пе­риферической крови; уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (Mancini G., 1965) и циркулирующих иммунных комплексов (Digeon G., 1976). Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов проводили ме­тодом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini (1965) с ис­пользованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов чело­века.

Для изучения характера нарушений функционального состояния макро­фагов и гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГ проводилось:

Определение показателей хемотаксиса макрофагов во второй фазе АВР в тес­те "кожного окна" по Rebuck J.W. и Crowley J.A., 1955. Исследование активно­сти 5-нуклеотидазы мембран макрофагов по Naidos D. и Pratt O.E. Определе­ние активности СЗ и С4 компонентов комплемента нефелометрическим мето­дом по Kobb W.R. (1979). Для определения миграционной активности (хемотаксиса) макрофагов и активности 5- нукпеотидазы (5Н) цитоплазмотичеческой мембраны макрофагов получали отпечатки клеточного эксудата асепти­ческой воспалительной реакции в коже по Rebuck J.W. и Crowley J.A.

Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей прово­дилось в динамике наблюдения с использованием сканера "Roche Superscan 50" (Франция) в больнице г. Салавата.

Пункционная биопсия печени проводилась методом чрезкожной слепой пункции печени по методике Ю.И.Богомазова (1965) в специализированном хи­рургическом отделении клинической больницы г. Салавата. Морфологическое исследование ткани печени, полученной у больных с хроническим гепатитом при пункционной биопсии иглой Менгини, проводили в институте Морфологии человека РАМН (г. Москва).

Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите В.

Под наблюдением находились 115 больных с различными формами хро­нической HBV-инфекции, из них у 12-и была диагностирована суперинфекция вирусом гепатита А. К этому времени 87 больных уже наблюдались в течение различного времени (в среднем — 18,9 мес ± 1,9 мес) по поводу хронического гепатита. У большинства (79) из этих больных хронический гепатит был впер­вые диагностирован случайно (при обследовании в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или контактом по вирусному гепатиту).

В общей группе из 115 наблюдаемых больных с ХГВ лишь у 26 (22,6%) больных в анамнезе отмечали ОВГ с желтухой. У большинства больных (77,4%) ХГВ протекал латентно, без начальных клинических симптомов острого гепатита и без желтухи в анамнезе. Первые признаки патологии печени у 3,5% больных ХГВ были выявлены в возрасте до 20 лет, у 52,2% - от 21 до 30 лет, у 31,3% - от 31 до 40 лет и у 13,0% - в возрасте старше 41 лет. У 56 (48,7%) был диагностирован ХПГ и у 59 (51,3%) - ХАГ. Цирроз печени среди больных с субклиническими формами ХГВ не был диагностирован. Диагноз был подтвер­жден морфологически у 29 больных ХПГ и 53 - с ХАГ.

Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV- или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем - 33,4 ± 2,0 мес) 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 с ХПГ, 16 с ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвержден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы про­тивовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ - у 4 больных.

Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV-или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем -33,4 ± 2,0 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом диагноза (ХПГ или ХАГ) и характера терапии. 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 - ХПГ, 16 - ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвер­жден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ -у 4 больных .

Результаты динамического наблюдения за больными с хронической HBV-инфекцией свидетельствуют о том, что при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия. Стадия активного про­цесса на фоне базисной терапии длится, как правило, в течение нескольких лет (1 - 4 года после установления диагноза) и характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения или сохранением постоянной активности. Впоследствии у большинства больных отмечаются длительные ремиссии (табл.1)

Таблица 1. Частота выявления обострении в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг.)
1 2 3 4 5 6
БАЗИСНАЯ (12) 8/12 4/12 3/9 3/6 3/5 3/5
Т-АКТИВИН (16) 7/16 4/14 3/10 2/9 1/7 0/6
ВИФЕРОН (18) 2/18 3/18 5/16 3/13 2/9 3/9
ВИФЕРОК и Т-АКТИВИН (16) 1/16 2/16 1/11 1/10 1/7 1/6

На фоне базисного лечения при ХПГ фаза активного процесса длилась обычно в течение 1-2 лет после установления диагноза, после чего у большинства больных наступала длительная (от 1 до 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия. У всех больных с ХПГ, начиная со 2-го года наблюдения, регистрировались состоя­ния ремиссии. При ХАГ состояния обострения отмечались у всех больных на 1-м году наблюдения. Затем в течение первых 2-4 лет наблюдения процесс в боль­шинстве случаев характеризовался чередованием периодов обострения и ремис­сии; у 4-х больных отмечали постоянно выраженную активность процесса. При ХАГ на 5-м году от начала наблюдения ремиссии отмечались у всех больных. К этому сроку у половины больных с ХАГ была диагностирована устойчивая клини­ко-лабораторная ремиссия длительностью от 2 до 4 лет (табл.2).

Таблица 2. Частота выявления ремиссий в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг.)
1 2 3 4 5 6
БАЗИСНАЯ (12) 4/12 7/12 6/8 5/9 6/6 4/6
Т-АКТИВИН (16) 2/16 6/14 7/10 7/9 7/7 4/4
ВИФЕРОН (18) 16/18 15/18 11/16 10/13 7/9 6/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (16) 15/16 14/16 10/11 9/10 6/7 5/6

У всех больных ХАГ, получающих различные курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии, продолжительные состояния ремиссии отмеча­лись уже на 1-2 м годах наблюдения и у большей части из них - в дальнейшем периоде наблюдения. Впоследствии процесс обычно принимал волнообразный характер и характеризовался чередованием периодов обострения и ремиссии. У некоторых больных в течение первых 3-4 лет наблюдения выявлялась слабо вы­раженная активность процесса У части больных обострения отмечались на пер­вом году наблюдения (несмотря на проводимое лечение). После 3 года наблюде­ния ремиссии выявлялись практически у всех больных. Длительность ремиссии более, чем у половины (56,1 %) больных составила 2-4 лет.

Проведенное нами исследование показало, что ВГА при наслоении на хро­ническую HBV-инфекцию протекает как острый и цикличный гепатит. Хроническая HBV-инфекция в результате суперинфекции вирусом гепатита А не приобретает какой-либо агрессивности и не теряет типичного течения.

Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите Д.

Под нашим наблюдением находились 78 больных с хроническим гепатитом Д. Удалось установить зависимость частоты выявления HDV-инфекции от дли­тельности заболевания и возраста больных с хроническим HBsAg-позитивным ге­патитом. Так, анти-HDV обнаруживались у 28,8 % больных при сроке медицинского наблюдения до 1 года, у 45,9 % - при наблюдении 1-3 года, у 61,1 % - при сро­ке наблюдения более 3 лет. Среди больных ХГД при первом поступлении 12 больных были в возрасте до 20 лет, 25 - от 21 до 30 лет, 15 - от 31 до 40 лет, 26 -старше 41 лет. К этому времени все больные ХГВ с HDV-инфекцией уже наблю­дались по поводу хронического гепатита в течение различного времени (в среднем 26,3 мес. ± 2,6 мес.).

При тестировании сыворотки крови 49 из 59 больных ХГД, имевших жел­тушные обострения в ходе болезни, суммарные антитела к HAV были обнаружены у всех больных с трехкратными желтухами, у 13 из 17 больных с двукратными жел­тухами и у 20 из 28 обследованных больных с однократной желтухой. У 12 боль­ных с желтухами в ходе болезни (в том числе повторными), анти-HAV не были вы­явлены, что свидетельствует об отсутствии этиологической связи между данными желтушными обострениями и ВГА.

Среди больных ХГД у 5 (6,4%) больных был диагностирован ХПГ, у 40 (51,3%) - ХАГ и у 33 (42,3%) - ХАГ в фазе цирроза печени. Диагноз был подтвер­жден морфологически у всех больных ХПГ, у 36 - ХАГ и 28 больных ХАГ.Ц. Срав­нение выраженности клинико-лабораторных проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ позволило выявить некоторые различия. У больных первой груп­пы значимо чаще (85,2%, р<0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели ти­моловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно изменялись лишь при ХАГД.

Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД мы проводили в те­чение длительного времени (в среднем 31,4 мес. ± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клини­ческой формы заболевания, а также характера проводимой терапии.

Двадцать два из наблюдаемых нами больных ХГД (10 - ХАГ, 10 - ХАГ в фа­зу цирроза, 2 - ХПГ) получали лишь базисную терапию. Морфологический диагноз заболевания был подтвержден у 18 больных из этой группы (8 - ХАГ, 8 - ХАГ и пе­реходом в цирроз, 2 - ХПГ). 56 больных (30 - ХАГ, 23 - ХАГ и циррозом, 3 - ХПГ) получали курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, из них мор­фологически диагноз был подтвержден у 51 больного (у 28 был ХАГ, у 20 - ХАГ.Ц , у 3 - ХПГ).

Динамическое наблюдение за больными ХГД свидетельствует о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболева­ния характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3-4 года наблюде­ния, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжи­тельными и сменялись обострениями.

Среди 16 больных с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, получавших базисное лечение, состояние обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения. У 4 из 16 больных посто­янно выраженную активность процесса (без наступления ремиссии) выявляли в течение 3-4 лет. У 9 больных в динамике процесса отмечали возникновение ре­миссий, которые, однако, не были продолжительными и сменялись обострениями. Только у 2 из 16 больных продолжительность устойчивой ремиссии составила 3-4 года. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками ак­тивной репликацииHBV и HDV, имевший выраженный гепатолиенальный син­дром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в воз­расте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Таблица 3 Частота выявления обострении в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг.)
1 2 3 4 5 6
БАЗИСНАЯ (16) 10/16 7/16 6/15 5/14 4/14 4/14
Т-АКТИВИН (10) 2/10 6/10 4/9 2/9 3/7 1/7
ВИФЕРОН (14) 5/14 4/14 4/14 4/12 3/10 2/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32) 17/32 9/30 9/26 8/24 6/23 7/12

В группе из 48 больных с морфологически верифицированным диагнозом ХАГ и ХАГ.Ц получающих различные курсы противовирусной или иммуномо­дулирующей терапии, состояния обострения выявлялись у 32 - 48 % в течение первых 1 - 5 лет наблюдения, у части больных - в течение всего наблюдения (до 6 лет и более). Треть больных имела признаки постоянно выраженной активности процесса (без ремиссий) в течение 3-7 лет наблюдения. У 33 больных в динами­ке возникали непродолжительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. У 15 больных можно было диагностировать устойчивую ремиссию продолжительно­стью от 2 до 4 лет. Характер изменения активности хронического процесса в ди­намике наблюдения у больных с ХАГ и ХАГ с циррозом, получающих различную терапию, отражен в табл. 3 и 4.

Таблица 4. Частота выявления ремиссий в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг.)
1 2 3 4 5 6
БАЗИСНАЯ (16) 6/16 9/16 9/15 9/14 10/14 10/14
Т-АКТИВИН(Ю) 7/10 4/10 5/9 7/9 4/7 6/7
ВИФЕРОН (14) 10/14 10/14 9/14 9/12 7/10 7/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32) 20/32 21/30 17/26 16/24 15/23 6/12

Таким образом, среди находившихся под нашим наблюдением 78 больных с ХГД, 22 - получали базисную терапию, 14 - виферон, 10 - иммуномодулирующую (Т-активин) и 32 - комбинированную терапию (виферон и Т-активин). Нами отме­чено, что применение противовирусной терапии, и особенно в комбинации с иммуномодуляторами способно увеличить частоту возникновения ремиссий до 36-48% (25-29% - при базисной терапии).

Показатели клеточного иммунитета при ХГВ и ХГД.

Как показали исследования, при ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаружи­вается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадию ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удержива­ется низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с колебаниями та­кового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показа­телей.

Изучение основных показателей иммунного статуса у больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени (табл.5 и 6). Это, по-видимому отражает иммунодефицит Т-клеточного типа. Снижение уровня

Таблица 5. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите В .

Показатель ХП Г ХА Г Группа сравнения
Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия
Е-РОК 39,411,5*** 45,4±1,0** 33.7±1,2*** 42,4±1.0*** 68.7±0,9
972,5±43 1056±62,5 939,4±70 1096±67,4 1776±102
Етфр-РОК 26,11±1,0*** 31,2±1,4** 26.9±1,7*** 31,0±1,5*** 45,2±0,5
441,7±40 725,1±54 338,3±31 993,4±66 1449±116
Етфч-РОК 13.1±1,51* 15,1±1,1 13,7±1,17" 16,3±0,9 16.6±0,4
243,5±25,2 349,4±28 425,4±17,1 506,6±34 516,2±42.3
Етфр-РОК/ /Етфч-РОК 2,02±0,18* 2,39±0,08 1,93±0,23** 1,96±0,3* 2,71±0.4

Таблица 6. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите Д .

Показатель ХПГ ХАГ ХАГ, Ц Группа сравнения
Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия
Е-РОК 967.5±44 44.7±2.1** 1081±65. 38.2±1,7*** 946,4±71 46.3±3.1** 1092±67. 36.5±1.3*** 924.1±42 43.7±2.1** 1079±44, 68.7±0.9 1776±102
Етфр-РОК 25.13±1.0*** 442.7±41 32.4±3.5** 723.5±59 343,7±34 30.111.6"' 623.5±67 440,7±39 623,5±56 45,2±0.5 1449±116
Етфч-РОК 13.211.54" 244,6±27. 15.6±1.0 351.4±30 13.3±1.12** 144,5±12, 16.411.0 509.7±61 11.6±1.29** 179,2132. 15.7±1.1 365,1±72 16,6±0,4 516,2±42.
Етфр-РОК/ /Етфч-РОК 2.05±0.21 2.40±0.05 1.89±0,15 1.96±0.З 1.85±0.12 1,89±0.12 2,71±0.4

В числителе — процентное содержание (%), в знаменателе — абсолютное количество (кл/мкл).

Примечание: *** - достоверность различий с контролем (р<0,001) ** - достоверность различий с контролем (р<0,05) * - достоверность различий с контролем (р<0,02) Т-лимфоцитов в периферической крови при ХПГВ, так же как и при ХПГД, обу­словлено уходом иммунокомпетентных клеток в пораженные ткани - печень и эн­дотелии сосудов, а также синтезом иммунодепрессивных факторов и в результате этого, повышенным поступлением в кровоток незрелых форм иммуноцитов.

Т-клеточный иммунодефицит при ХАГВ в периоде обострения носил выра­женную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК (13.7% ± 1,17;р<0,05 ). Абсолютное содержание Етфч-РОК (425,4 кл/мкл ± 17,1;р<0,05), также снижались в периоде обострения. В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит приближался к норме (16,3% j_ 0,9; или 506.6 кл/мкл .f 34).

Кроме снижения Етфч-РОК, у больных ХАГВ, выявлялось значительное снижение Етфр-РОК как в периоде обострения (26,9% + 1,7; р<0,001), так и в пе­риоде ремиссии (31,%± 1,5;p<0,001), идентифицируемых как Т-лимфоциты, обла­дающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етфр-РОК, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (338,3 кл/мкл± 31), от­мечалось при обострении процесса. Хелрено - супрессорный коэффициент в пе­риоде обострения был также снижен (1,93 ± 0,23; р<0,05). Тенденция к нормали­зации коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в период ремиссии (1,96 ± 0,3; р<0,05) сви­детельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных субпопу­ляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов.

Т-клеточный иммунодефицит у больных ХАГД в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уров­нем теофиллинчувствительных Е-РОК. Так, абсолютное содержание Етч-РОК (144,5 кл/мкл ± 12,7; р<0,05), так же как и процентное содержание (13,3% + 1,12) снижались в периоде обострения В фазе ремиссии Т-супрессорный иммуноде­фицит нормализовался (16,4% ± 1,0: 509,7 кл/мкл ± 61). что можно объяснить зна­чительным количеством больных из этой группы, получивших противовирусную терапию. Следует заметить, что после прекращения противовирусного лечения средние показатели Е-РОК вновь проявили тенденцию к снижению.

Наибольшее снижение Етфр-РОК у больных ХАГД (25,8% ± 1,7; р<0,001), особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (343,7 кл/мкл ± 34), отмеча­лось при обострении процесса. В периоде ремиссии хелперный дефицит сохра­нялся (30,1% ± 1,6: р<0,05). Абсолютное количество составило - 623,5 кл/мкл ± 67). Нормализация коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в этот период (1,96 ± 0,3) сви­детельствовала о неполной стабилизации распределения иммунорегуляторных субпопуляций.

Таким образом анализ состояния иммунорегуляторных субпопуляций пока­зал, что иммунодефицит у больных ХГВ и ХГД носит гипосупрессорный характер. Определение уровня теофиллинрезистентных хелперов при ХГ выявило досто­верное снижение их содержания в периоде обострения процесса (р<0,001) с от­четливой тенденцией к повышению в периоде ремиссии (р<0.05). Показатели гуморального иммунитета.

Появление специфических антител против антигенов HBV и HDV зависит от функционального состояния В-клеток и их количественного содержания как попу­ляции иммунокомпетентных клеток.

По нашим данным, содержание В-клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в пе­риоде обострения, так и в периоде ремиссии) не подвержено значительным изме­нениям и находится в пределах нормы. В фазе ремиссии у больных с ХГВ и ХГД отмечается достоверное снижение абсолютного содержания В-клеток (р<0,05), по сравнению с таковыми у здоровых пациентов (табл.7 и табл.8).

У больных ХАГВ в периоде обострения значение IgA сыворотке крови со­ставило 129,7 мг%± 2,9: (при норме 131 мг% ± 15); уровень 1дМ - 125,7 мг% ± 6,2. Только лишь уровень IgG (1522,9 мг% ± 12,0; р<0,02) достоверно отличался от контрольных показателей, в периоде ремиссии зарегистрировано снижение этого показателя до 1380 мг% ± 22,0. Уровень циркулирующих иммунных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГВ 0,45 У.Ед.± 0,02(р<0,05).

У больных ХАГД в периоде обострения значение IgA сыворотке крови со­ставило 129,6 мг%± 2,3; (при норме 131мг% ± 15); уровень IgM - 125,6 мг%± 6,1. Лишь уровень IgG (1521,6 мг% + 37; р<0,02) достоверно отличался от контроль­ных показателей. В периоде ремиссии зарегистрировано снижение этого показа­теля до 1387 мг%± 31,0. Уровень циркулирующих иммунных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГД 0,44 ± 0,02 (р<0,05), а в периоде ремиссии - 0,31 У.Ед. ± 0,01.

Таким образом, при ХГВ и ХГД отмечается увеличение продукции этих иммуноглобулинов, причем тем больше, чем выше активность процесса. Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений, уровень IgM изменялся не­значительно. Уровень иммуноглобулинов класса G, так же как и уровень циркулирующих иммунных комплексов при всех формах изученных хронических вирусных гепатитов был значительно повышен (табл.7 и табл.8).

Таблица 7. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите В.

Показатель ХПГ ХАГ Группа срав­нения
Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия
ЕАС-РОК 14,14±0.4 384,7±34 14,5±0,24 361,6±111 14.64±0.6 341,7±35 14.1±0.24 331,6±21 13,9±0,8 355,4±28,2
1дА,мг 119,7±2,9 123,0±5,1 129,7±2,9 121,0±6,3 131±15
1дМ, мг 115,7±5,2 120,1±5,3* 125.7±6.2* 129,1±9,1* 97 ± 8
IgG,мг 1513,9±14** 1412±23** 1522,9±12** 1380±22** 1139±37
ЦИК, У.Ед. 0,38±0,01** 0,29±0,02** 0,45±0,02** 0,33±0.03** 0.075

Таблица 8. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите Д.

Показатель ХПГ ХАГ ХАГ. Ц Группа сравнения
Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия
ЕАС-РОК 13.09±0.З 379,2±33, 14.9±0.23 361,5±10. 13.61±0.6 340.7±31, 14.0±0.23 331.3±20 14,14±0,6 361,3±44 14,0±0.12 349.5±45 13.9±0.8 355,4±28,2
IgА, мг 116,7±2,4 122,0±5,0 129.6±2.3 121,1±6,1 119,6±3,8 123,2±4,2 131±15
IgM, мг 114.5±5,1* 119,1±5,0* 125,6±6,1* 128,4±9,0* 119,6±7,1* 125,6±4,9* 97±8
IgG, мг 1511,9±31* 1409±21* 1521,6±37* 1387±31* 1544,7±22** 1492±32** 1139±37
ЦИК, У.Ед. 0,38±0,02** 0.28±0.02** 0.44±0,01** 0,31±0.02** 0,66±0.02** 0,42±0,03** 0.075

Примечание: *** - достоверность различий с контролем (р<0,001) ** - достоверность различий с контролем (р<0,05) * - достоверность различий с контролем (р<0,02)

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при всех формах хро­нических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в им­мунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии про­цесса, от глубины поражения печени и длительности заболевания. Закономерно, в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную динамику, однако в редком случае достигая нормальных показателей, присущих здоровому человеку. Иммунологические сдвиги позволяют характеризовать ХГВ и ХГД как иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и циррозу нарастает глубина иммунодефицита.

Результаты проведенных исследований пациентов с ХГВ и ХГД выявили достоверное снижение показателей функционального состояния мононуклеарных фагоцитов, системы комлемента и интерфероногенеза. У больных ХАГВ и ХАГД отмечалась значительная депрессия макрофагального звена в тесте "кожного ок­на". В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выхода макрофагов, соста­вивший в периоде обострения 1/3 от такового в контрольной группе, а в периоде ремиссии - отмечалось достоверное повышение, однако не до нормы уровня мак­рофагов. Так, у больных с ХАГВ средние величины хемотаксиса составили 24,1±10,7 %, (при норме 75±1,1%), р< 0,001. В группе больных с ХАГД хемотаксис мак­рофагов снижался до весьма низких цифр и составлял 11,3±0,6 % (р<0,001). В макрофагах у больных ХГВ выявлялись глубокие морфологические изменения. Так, в периоде обострения среди клеточных элементов экссудата в "кожном окне" в значительном количестве присутствовали деградированные формы, отмечалось много экссудата.

Определение уровня ЦИК выявило повышение их концентрации при всех этиологических типах хронических вирусных гепатитов, и особенно значительно в периоде обострения заболевания. Высокий уровень ЦИК имел отчетливый парал­лелизм со степенью депрессии Т-клеточного и макрофагального звеньев иммун­ного ответа. Значительное повышение концентрации ЦИК свидетельствует о воз­можном поглощении специфических антител ЦИКами Это отражает блокаду им­мунными комплексами рецепторов иммуноглобулинсинтезирующих клеток и ком­племента, что способствует персистенции НВ-вируса и поддержанию хроническо­го процесса в печени.

Уровень 5H у больных с ХАГВ и ХАГД составил в периоде обострения — 5,3±3,4, при норме 20,0 ± 5,4 позитивно окрашенных клеток, (р <0,05). У больных с ХАГ Ц Активность 5Н снижалась еще более значительно и документировалась 2,9± 0,6 позитивно окрашенных клеток (р<0,02).

Показатели системы комплемента свидетельствовали о снижении активно­сти основных ее компонентов - СЗ и С4, участвующих непосредственно в процес­се фагоцитоза. Уровень СЗ компонента составил 36,1 ± 4,0 , при норме 64,0 ± 9 мг/100 мл (р<0,001), а для С4 - 16,4 ± 5,6 (при норме 20 ± 6,3 мг/100 мл) (р<0,001). Полученные нами данные свидетельствует о выраженной депрессии функцио­нального состояния макрофагов. Это сочетается с неполноценностью главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы — системы комплемента, а также интерфероногенеза.

При обследовании интерферонового статуса больных с ХАГВ и ХАГД выяв­лялось снижение показателей альфа и гамма - интерферонов, Показатели альфа-интерферона составили — 5,6 ± 0,27 ЕД, при норме 7,7 ± 0,35 ЕД (р<0,05), а для гамма-интерферона 4,2 ± 0,22, при норме 6,3 ± 0,51 ЕД (р < 0,05). Полученные данные свидетельствует о неполноценности главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГВ и ХАГД - комплемента и интерферо­ногенеза, Выявленные нами недостаточность системы интерферона и функ­циональная неполноценность системы мононуклеарных фагоцитов послужила основанием для назначения виферона в качестве терапевтического средства у больных ХГВ и ХГД.

Под влиянием виферона наблюдались положительные изменения пока­зателей клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит общего количества Т-клеток и иммунорегуляторный дисбаланс, регистрируемый до начала лече­ния, значительно уменьшился по окончании терапии. Значительно улучшились также и показатели ЦИК: до и после проведенной терапии таковые были в 3 раза выше показателей нормы

В то же время у больных группы сравнения, находящихся только на ба­зисной терапии, ремиссии хронического гепатита наблюдалось в 2 раза реже. Показатели клиники и биохимии свидетельствовали о продолжающемся обост­рении. На этом фоне низкими были величины клеточного иммунитета и депрессированы макрофаги. У всех больных, леченных и нелеченных интерфероном продолжали выявляться антитела к маркерам HBV и HDV.

ВЫВОДЫ

1. Хронический вирусный гепатит В у взрослых характеризуются, как правило, отсутствием жалоб и умеренной гепатомегалией (85%) умеренной спленомегалией (38%) слабовыраженным цитолитическим синдромом (повышение АлАТ в 95% случаев). Результаты комплексного исследования по­зволяют установить признаки хронического персистирующего гепатита в 48,7% случаев, и хронического активного гепатита в 51,3% случаев.

2. Хронический вирусный гепатит Д, в отличии от гепатита В, характери­зуется более часто встречающейся умеренной гепатомегалией (95,2 % случа­ев), спленомегалией (54,8%), цитолитическим синдромом (97,8 %). Результаты комплексного исследования свидетельствуют о более выраженных изменениях в печени. Так, хронический персистирующий гепатит Д отмечается у 6,4% больных, хронический активный гепатит Д - у 51,3%, хронический активный ге­патит Д в фазе цирроза -у 42,3%

3. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточ­ности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистентности: уменьшением содержания Т—хелперов до 26,9% + 1,7; Т-супрессоров до 13,7 % + 1,17; снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 + 0,23. Хронический активный гепатит Д проявляется уменьшением со­держания Т-хелперов до 25,8 % + 1,6: Т-супрессоров до 13,3% + 1,12; сниже­нием иммунорегуляторного коэффициента до 1,89 +: 0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических на­рушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о суще­ствовании между ними причинно-следственных связей.

4. Применение виферона и Т-активина, в комплексной терапии хрони­ческих активных гепатитов В и Д характеризуются выраженным терапевтиче­ским положительным эффектом, удлинением сроков ремиссий, которые прямо корелируют с иммунномодулирующим действием препаратов. При ХАГВ реги­стрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0 % + 1,5; супрессоров до 16,3 % + 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови Тхелпе­ров до 30,1 + 1,6; Т-супрессоров до 16,4 % + 1,0; повышением иммунорегуля­торного коэффициента до 1,96 + 0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эф­фекта Т-активина и виферона прямо пропорционально тяжести исходных на­рушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления скрыто протекающих хронических гепатитов В, Д, С целесообразно определение серологических профилей этих инфекций. Для оценки выраженности иммуннодифецитного состояния при хроническом гепа­тите необходимо определение следующего информативного комплекса иммунологических показателей (Т-хелперы, Т-супрессоры, иммунорегуляторный коэффициент).

2. При лечении больных хроническим активным гепатитом В (или в соче­тании с Д), при наличии признаков недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлении факторов неспецифической резистентности организма, целесооб­разно включение в комплексную терапию виферона (схема продолжительно­стью 180 дней, предполагает назначение в течении первых 30 дней по две све­чи ежедневно утром и вечером, а последующие 5 месяцев - по одной свече утром и вечером трижды в неделю, суммарная доза виферона - 90 миллионов ME) в сочетании с Т-активином по схеме продолжительностью 2 месяца (8 инъекций препарата подкожно по 500 мкг). На 1-й неделе больные получали 4 инъекции (1-й, 2-й, 4-й, 6-й день), через неделю - пятую инъекцию, затем по 1-й инъекции каждые 2 недели (трижды).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение тимогена и виферона при лечении хронического гепатита В и хронического гепатита Д в пожилом возрасте.//Тез. докл. Междунар. симпо­зиума "Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организ­ма".-СПб. -1996.-С.67.

2. Лечение вифероном пожилых больных с хроническим гепатитом В и хрони­ческим гепатитом Д.//Тез.докл. Всеросс. науч.-практ. Конф. "Пожилой больной. Качество жизни". - М. - 1996.- С.38.

3. Лечение высокими дозами виферона больных с ХГВ и ХГД.//Тез.докл.юбилейн.научи.конф., посвящ. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней "Инфектология. Достижения и перспек­тивы".-СПб.-1996-С. 186.

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий