Ночной энурез.
-Можно ограничить прием жидкости до 800 мл/сутки
- многократно опорожнить мочевой пузырь перед сном. - создать уверенность в ночном пробуждении путем спокойной психотерапевтической беседы перед сном. Самостоятельное ведение календаря "сухих ночей" и самостоятельного пробуждения. Для уточнения непосредственных причин энуреза такой же календарь по итогам наблюдения за ребенком должны вести родители.
- в туалете оставлять для ребенка маленькие сюрпризики.
Энкопрез
Под термином энкопрез понимают регулярное непроизвольное отхождение кала или пачкание белья не реже 1 раза в неделю после достижения ребенком возраста 4 лет при условии своевременного психического развития.
Первичный энкопрез - ребенок никогда в своей жизни не оставался чистым в течении нескольких недель.
Вторичный энкопрез - возобновление неконтролируемого отхождения стула через 6 и более недель бессимптомного промежутка.
Различают неврозоподобный и невротический типа энкопреза. Психическое состояние ребенка при неврозоподобном энкопрезе отличается цереброастеническим или психоорганическим синдромом. При невротическом энкопрезе типичны психогенно-реактивные, личностные особенности ребенка, тревожность, сенситивность, склонность к страхам, депресии.
Недержание кала является выражением агрессивной или регрессивной формой выражения психических проблем при рано начатом ригидном приучении ребенка к горшку, при тревожных матерях, скудных на ласку и гипертрофированным чувством чистоты, при эмоционально скудных, холодных внутрисемейных отношениях с гиперопекой, эмоциональной депривации. Может развиваться при длительных запорах (нарушения диеты, длительная иммобилизация, трещины ануса).
Энкопрез наблюдается, как правило, днем. Психологически это тихие, чувствительные дети с подавленной агрессивностью. Старшие дети угнетены своим состоянием. Дети, несмотря на тягостную симптоматику, как правило, демонстрируют ее полное игнорирование. Избегают посещения туалета даже при напоминании. Стремятся спрятать испачканное белье. Развиваются вторичные запоры из-за привычки подавлять рефлекс опорожнения кишечника. Затем присоединяются парадоксальные поносы в результате разжижения каловых масс в кишечнике. Развивается порочный круг: позыв на стул перестает восприниматься своевременно, отхождение кала становится императивным, формируется вторичный мегаколон.
Диагностика. Подробное соматическое и психическое обследование, социальный анамнез. Беседы проводить отдельно от родителей, чтобы избежать подавления ребенка. Исключение органических причин (мегаколон, трещины слизистой) и глистной инвазии, которая усиливает симптоматику.
Лечение (после исключения органических причин). Семейная психотерапия, снятие конфликтных ситуаций, чувства вины и греховности. Тактичный контроль чистоты нижнего белья. Выработка рефлекса на посещение туалета после еды. Психофармакотерапия - индивидуально подобранные дозы препаратов и длительность их применения.
Нервная анорексия
Наблюдается чаще при патологически протекающем пубертатном периоде у девочек 13-18 лет. Наиболее часто встречается в рамках пограничных нервно-психических расстройств как проявление невроза или невропатии. Но может быть отнесена и к самостоятельной форме психических нарушений. Преморбидные особенности личности больных нервной анорексией довольно типичны и могут быть разделены на 2 группы. В одних случаях преобладают истерические черты с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, высоким уровнем притязаний. В других, более распространённых случаях, характерны психастенические черты: тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям, стеснительность. Общими являются пунктуальность, аккуратность, упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений, психический инфантилизм, чрезмерная привязанность к матери.
Большинство больных в детстве отличались повышенным весом, что служило поводом к насмешкам со стороны сверстников. Только в подростковом возрасте в период осознания собственных дефектов, повышенного интереса к совей внешности появлялись мысли о своей неполноценности, снижалось настроение, периодически возникали мысли о необходимости исправить фигуру. У больных возникает убеждённость в наличии физического недостатка, носящая характер сверхценной идеи. Иногда эта убежденность носит навязчивый характер. Этот период относится к ситуационно обусловленныму, но постепенно психотравмирующая ситуация стновится более значимой, появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические. Возникают дисморфии (мысли об избыточном весе, полноте), идеи отношения, связанные с тем, что их полнота вызывает насмешки или недовольство окружающих. Свои неудачи в личной и общественной жизни больные связывают именно с этим недостатком. Второй этап - период активной коррекции излишней полноты, который собственно и является аноректическим.
Нервная анорексия развивается на фоне резидуально-органического поражения ЦНС (преимущественно диэнцефальной области) при конфликтом прохождении пубертатного периода: боязнь роли женщины. Наблюдается при подавляющей материнской гиперопеке или подавленной матери, неудовлетворенной своей позицией в семье. При этом девочка реализует неосознанное желание путем ограничения пищи избежать созревания организма, отказаться от роли женщины. Одновременно разыгрывается пубертатный протест против родителей (амбивалентность).
Клиническая картина. Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного веса может приводить к индуцированию кого-нибудь из домашних, поддерживающих их в этом, особенно на начальном этапе. Характерной особенностью нервной анорексии является диссимуляция, стремление скрыть свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (1/2 - 1 год). Своеобразие поведения больных, склонность к уединению приводят к тому, что вначале дети пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что ошибочно трактуется как школьная фобия, школьный невроз. Характерны симптомы зеркала (больные подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры) и фотографии (больные предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться).
Постепенно все более значительно больные ограничивают себя в пище. Часто это начинается как диета при небольшом первоначально избыточном весе или, что прогностически значительно хуже с точки зрения дебюта шизофрении, даже при нормальном весе. Отдается предпочтение низкокалорийной еде. Наблюдается выработка ритулов при приеме пищи: маленькие кусочки, длительная медленная еда. Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, больные находятся в постоянном психическом напряжении, что ещё более углубляет конфликтные отношения с близкими. Отказываясь от еды, больные проявляют большой интерес к кулинарным рецептам, им нравится готовить, кормить близких, особенно калорийной пищей - пирогами, тортами. Несмотря на телесную слабость проводятся изматывающие физические упражнения. Типичны злоупотребление мочегонными и слабительными, сомовызывание рвоты после "атак аппетита", жесткое, грубое, конфликтное сопротивление попыткам родителей расширить диету. Нарастает сужение интересов, забвение интересов семьи. Извращенное восприятие тела выражается страхом быть "толстым" несмотря на худобу. Чувство радости и успокоения испытывается только при снижении массы тела. При этом нет органических заболеваний, но нарастают соматоэндокринные нарушения, занимающие доминирующее положение в третьем периоде болезни, называемом кахектическим. Он характеризуется значительным исхуданием, кахексией, лануго, запахом ацетона изо рта, вторичными гастритом и колитом, аменорреей, гипотонией, брадикардией, гипогликемией, гипопротеинемией, лейкопенией. Активность трансаминаз повышена, повышены показатели билирубина и альбумина плазмы. Отказ от еды обуславливается уже не только фобически-дисморфическими причинами, но и страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.
Диагноз устанавливается только клинически.
ДД. Исключить шизофрению, опухоли, васкулиты, синдром мальабсорбции, полигландулярную недостаточность.
Лечение. При впервые выявленном состоянии - только стационарное. Беседы с пациентом вести отдельно от родителей. Не фиксировать внимания на пищевых привычках, не оценивать вес пациента, не комментировать объем принятой пищи. Дать понять больному, что Вы понимаете его проблемы. Согласовать присутствие во время еды медицинской сестры, выбор блюд. Убедиться, что больной не прячет пищу. Не назначать средств, возбуждающих аппетит, т.к. это только раздражает больного. Применение психофармакологических препаратов индивидуально, с учетом психического и соматического статуса пациента. Затем необходимо длительное, до 3 лет, динамическое наблюдение за ребенком.
На пороге ХХI века ускорение научно-технического прогресса достигло небывалых масштабов. Сопровождающие его индустриализация, урбанизация, ускорение темпов жизни обусловили четкое проявление "двуликого Януса" технической революции. С одной стороны она резко облегчила физический труд, повысила возможность удовлетворения потребностей человека, с другой - привела к изменению нашего образа жизни, характера и содержания труда, нарушению экологической ситуации, а вместе с тем к переоценке жизненных ценностей, развитию бездуховности, озлобленности, недоверия, дефициту доброты, вызывающих частое возникновение стресса и его вредных последствий.