Опыт и проблемы медико-социальной профилактики прерывания беременности в условиях женской консул

Исследовательская база. В последние годы благодаря проводимым в России реформам произошли некоторые позитивные сдвиги, проявляющиеся в увеличении рождаемости, снижении материнской и младенческой смертности, сокращении количества абортов.

ВВЕДЕНИЕ

Традиционно в России основным регулятором демографической политики являлось государство, однако в последние годы в связи с реструктуризацией экономики и расширением роли новых форм собственности все больше дает о себе знать влияние работодателя на социально-экономические стороны жизни общества, в том числе и на семью, деторождение, состояние репродуктивного здоровья и на возникновение профессиональных заболеваний.

В малом и среднем бизнесе, где преимущественно и заняты женщины активного репродуктивного возраста, главным регулятором деторождения сегодня является работодатель, нередко использующий систему репрессивных, устрашающих мер: увольнение часто болеющих женщин, заключение договоров о недопущении беременности в течение определенного срока работы и т.д. Следствием этого стал ряд явлений — откладывание беременности на длительный период, прерывание беременности, пролонгирование лечения уже существующих гинекологических заболеваний, что негативно отражается на демографической ситуации и приводит к появлению тяжелых, запущенных форм заболеваний.

В последние годы благодаря проводимым в России реформам произошли некоторые позитивные сдвиги, проявляющиеся в увеличении рождаемости, снижении материнской и младенческой смертности, сокращении количества абортов. Вместе с тем в настоящее время отмечается формирование нового типа репродуктивного поведения населения, связанного с демографическим переходом к малодетной семье. В «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» особо подчеркивается, что проведение демографической политики должно основываться на систематизации теоретических и практических исследований в области репродукции населения страны с переходом к всесторонним, комплексным исследованиям на уровне отдельных регионов.

В современных условиях модернизации здравоохранения, направленной на повышение доступности и качества медико-социальной помощи, охрана материнства и детства, сохранение и укрепление здоровья населения в целом остаются стратегическими целями и приоритетными государственными задачами, обозначенными в послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию от 10 мая 2005г.

В условиях многолетнего реформирования и модернизации здравоохранения в России сохраняется устойчивое состояние депопуляции нации. С 1993г. естественная убыль населения остается стабильной и составляет 0,7-0,9 млн. человек в год. Если в 1995г. население Российской Федерации составило 148 376 тыс. человек, то в 2006г. уже 142 753,5 тыс. человек. Несмотря на рост рождаемости за 2008 г. по сравнению с 2007г. на 8%, население страны уменьшилось до 141 847,8 тыс. человек.

К сожалению, в нашей стране в течение многих лет искусственное прерывание беременности остается основным методом регуляции рождаемости. Ежегодно в Российской Федерации производится около 3 млн. абортов, которые составляют одну треть в структуре причин материнской смертности.

Частота абортов на 1000 женщин фертильного возраста в России существенно превышает аналогичный показатель в европейских странах.

Хотя, благодаря предпринимаемым государством мерам динамика абортов по России за период 2005 – 2008 годов снижается, в целом показатели пока остаются высокими. Процентное содержание абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2008 году составило – 50,5%.

Свыше половины абортов женщины вполне осознанно производят в возрасте от 20-ти до 30-ти лет и еще около 20% - в возрасте 30- 40 лет, т.е. в наиболее активных репродуктивных возрастах.

На фоне вышеуказанной проблемы особую роль в настоящее время приобретает социально-медицинская профилактика прерывания беременности среди женщин репродуктивного возраста.

Актуальность темы, её практическая значимость, определили выбор темы дипломного исследования: «Опыт и проблемы медико-социальной профилактики прерывания беременности в условиях женской консультации».

Объект исследования: медико-социальная профилактика прерывания беременности как направление медико-социальной работы с женщинами.

Предмет исследования: опыт и проблемы медико-социальной профилактики прерывания беременности в условиях женской консультации.

Цель исследования: описать опыт и проблемы социально-медицинской профилактики прерывания беременности на примере женской консультации г. Минусинска и разработать практические рекомендации по её оптимизации.

Задачи:

1) рассмотреть сущность и содержание медико-социальной работы с женщинами;

2) рассмотреть сущность и содержание медико-социальной профилактики прерывания беременности среди женщин;

3) рассмотреть женскую консультацию как субъект медико-социальной профилактики беременности;

4) рассмотреть опыт применения медико-социальной профилактики прерывания беременности в условиях женской консультации в России;

5) изучить опыт и выявить основные проблемы в социально-медицинской профилактике прерывания беременности среди женщин в женской консультации (на примере города Минусинска);

6) разработать рекомендации по оптимизации медико-социальной профилактики прерывания беременности среди женщин в условиях женской консультации.

Методы исследования: анализ научной литературы, нормативно-правовой базы и материалов периодической печати; экспертный опрос; анализ документов.

Теоретическую основу исследования составили работы таких авторов как О.В.Гринина, В.И.Кулакова, Е.В.Карпухина, О.А.Суслина, В.А. Шапкайц, Т.Ю.Филиппова, Юсупова А.Н., в области социологии – М.А. Бялик, Е.И. Моисеенко, Е.А. Сегида, М.В.Фирсов, И.П. Каткова, Н.А. Кравченко и др.

Исследовательская база: женская консультация города Минусинска.

Теоретическая значимость исследования состоит в том, что в работе рассмотрены и выделены основные направления профилактики прерывания беременности, описан опыт работы по социально-медицинской профилактике прерывания беременности среди женщин группы социального риска в женской консультации.

Практическая значимость в том, что, разработанные рекомендации могут быть использованы в профилактической работе специалиста по социальной работе женской консультации, а также в процессе профессиональной подготовки будущего специалиста по социальной работе со специализацией «Социальная работа в здравоохранении».

Структура работы: дипломная работа состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованной литературы и приложения.

Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ КАК НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С ЖЕНЩИНАМИ

1.1 Медико-социальная работа: сущность и содержание

В настоящее время, когда все большее значение придается приоритетам общечеловеческих ценностей, феномен «здоровье» становится неотделимым от понятия устойчивого развития общества, а социальная составляющая является одним из ведущих его компонентов. Снижение социально-экономических и социально-психологических возможностей общества приводит к уменьшению мотивации ведения здорового образа жизни и снижению ценности здоровья в сознании отдельных групп населения. Нарушение здоровья в сложной жизненной ситуации – своего рода социальный барьер, препятствующий свободному развитию индивидуума в обществе. Поэтому пожилые, безработные, малообеспеченные, дети из многодетных семей и др., хотя и не имеют статус инвалидов, однако нуждаются в помощи медико-социального характера.

Медико-социальная работа рассматривается учеными, как одно из направлений социальной работы и в то же время как важный компонент социальной медицины, имеющий выраженный прикладной характер[1] .

Концепция и базовая модель медико-социальной работы в нашей стране были разработаны доктором медицинских наук, профессором А. В. Мартыненко. В 2005г. доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сигида издал учебник «Содержание и методика социальной работы», где совместно с И.Е. Лукьяновой осветил теоретические вопросы социально-медицинской работы. Некоторый вклад в теорию медико-социальной работы внесен кандидатом медицинских наук Р.А. Тлепцерищевым. В своей научной работе автор придерживается взглядов А.В. Мартыненко и Е.А. Сигиды и согласен с предлагаемыми ими основными понятиями и определениями в области медико-социальной работы.

Медико-социальная работа по А.В. Мартыненко – это новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально- правового характера, направленной на восстановление, сохранение и укрепление здоровья. И действительно, для оказания подобного вида услуг специалисту необходимо обладать знаниями и навыками многих областей знания: медицины, психологии, социологии, права и др.

Приводя данное определение, следует подчеркнуть, что «…медико-социальная работа имеет много общего с медико-социальной помощью и деятельностью органов здравоохранения в целом. Но при этом она не превышает пределы своей компетенции, не претендует на выполнение лечебно-диагностических функций, а предусматривает тесное взаимодействие с медицинским персоналом и четкое разграничение сфер ответственности».

Представляет интерес и определение медико-социальной работы, приведенное в Глоссарии терминов по медико-социальной помощи, как «…организованное социальное обслуживание в больнице или вне ее, с особым упором на связанные со здоровьем социальные проблемы»[2] .

Объектом медико-социальной работы являются лица, имеющие выраженные как медицинские, так и социальные проблемы. Чаще всего это люди, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации. К ним относятся инвалиды, престарелые, больные социально значимыми и социально обусловленными заболеваниями и др. Причем тяжелые болезни порождают целый ряд социальных проблем, а трудная жизненная ситуация нередко приводит к социально обусловленным заболеваниям. И порой невозможно определить, что является причиной, а что следствием в страданиях человека в той ситуации, в которой он оказывается и попадает на консультацию к специалисту по социальной работе.

Ведя речь о социально-медицинских проблемах, нельзя обойти вниманием, появившееся в конце 90-х гг. и активно развивающееся в организации здравоохранения направление, посвященное изучению качества жизни. С помощью методик и технологий данного направления представляется возможным изучение качества жизни, связанного со здоровьем, как интегративной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, которая основана на его субъективном восприятии. Исследования качества жизни, связанного со здоровьем, также дают подтверждение прямой и обратной зависимости медицинской и социальной составляющей жизни человека. Поэтому целью медико-социальной работы является достижение максимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием.

Такая цель стоит и перед медицинскими работниками, и перед всем человечеством в целом, ведь она является стратегией Всемирной организации здравоохранения как подразделения Организации Объединенных Наций. Ее основы были заложены в 1978г. на Алма-атинской международной конференции по первичной медико-санитарной (медико-социальной) помощи. Первичная медико-социальная помощь включает в себя следующие элементы: санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику; обеспечение достаточным количеством продуктов питания и содействие рациональному питанию; снабжение достаточным количеством чистой питьевой воды; проведение основных санитарно-гигиенических мероприятий; охрана здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи; вакцинация против основных инфекционных болезней; лечение распространенных заболеваний и травм; обеспечение основными лекарственными средствами[3] .1

С 1981 г. ВОЗ следовала стратегической линии «достижения здоровья для всех к 2000 г.». Причем все документы ООН, касающиеся вопросов здоровья, придерживаются ее определения, закрепленного Уставом ВОЗ: «Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». В рамках этого направления в Оттаве (Канада) в 1986 г. состоялась I Международная конференция по укреплению здоровья. На этой конференции была принята хартия «Здоровье для всех к 2000 году».

Серьезная работа в направлении достижения здоровья для всех дала положительные результаты, но не решила до конца всех проблем здоровья населения земного шара. Кроме того, «болезни цивилизации» поражают все большие контингенты населения в развитых странах, возникли и возникают новые инфекционные заболевания, такие как СПИД, атипичная пневмония, птичий грипп и другие, возрождаются туберкулез и малярия. Поэтому в декабре 2000 г. в Республике Бангладеш состоялась Ассамблея здоровья народов, на которой участники из 93 стран единогласно приняли Хартию здоровья народов. Она продолжила курс ВОЗ и провозгласила: «Здоровье определяется социальным, экономическим и политическим положением населения и рассматривается выше всех других фундаментальных прав человека. Неравенство, нищета, эксплуатация, насилие и несправедливость лежат в основе болезней и смерти многих бедных и обездоленных, а также уязвимых групп населения. Здоровье для всех означает, что корыстным интересам сильных мира сего должны быть поставлены ограничения, глобализация должна быть остановлена, а политические и экономические приоритеты коренным образом изменены».

Р.А. Тлепцерищев, ссылаясь на работы И.П. Катковой и Н.А. Кравченко дает интерпретацию понятия «медико-социальная помощь», с которым мы полностью согласны. Он рассматривает медико-социальную помощь как вид общественно полезной межсекторальной деятельности работников социальных служб, при котором наряду с социально-бытовыми, юридическими, воспитательными и другими функциями выполняется определенный объем медицинских услуг по уходу за больными, престарелыми и детьми, а также ведется просветительская работа по гигиеническому воспитанию населения и профилактике заболеваний.

Медико-социальная помощь – представляет собой комплекс проводимых на государственном и муниципальном уровнях интегрированных мероприятий. Это сфера деятельности, виды, направления и организационные формы которой зависят как от политики государства в области охраны здоровья, так и от современной концепции здоровья и теорий социальной защиты населения.

В Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» в ст. 20 дается определение медико-социальной помощи, «…которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности».

Е.А. Сигида в своих работах уделяет внимание такому определению, как медико-социальные услуги. Согласно его мнению, медико-социальные услуги – это координационная работа, позволяющая охватить необеспеченных и оказавшихся вне общества лиц услугами, которые так или иначе связаны с защитой их здоровья. Эта форма социальной работы предусматривает посредничество между учреждениями здравоохранения и населением. Медико-социальные услуги должны быть несложными в организации, доступными для всех слоев населения и социально гарантированными по объему и качеству.

Таким образом, медико-социальная помощь является одним из направлений медико-социальной работы, а оказание медико-социальных услуг – одним из видов этой помощи. Мы разделяем точку зрения А.В. Мартыненко о том, что медико-социальную работу можно рассматривать как стратегию развития медико-социальной помощи населению в современных условиях.

А инновационные технологии медико-социальной работы определяем как методы решения основных задач, стоящих как перед здравоохранением, так и перед социальной защитой.

Всю медико-социальную работу А.В. Мартыненко делит условно на две составляющие: медико-социальную работу профилактической направленности и медико-социальную работу патогенетической направленности. При этом существенным является тот факт, что профилактические социально-медицинские технологии применяются во всех сферах деятельности специалистов по социальной работе, а патогенетические -преимущественно в учреждениях здравоохранения, так как касаются в основном лиц, уже имеющих определенную медицинскую патологию.

Медико-социальная помощь рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья граждан.

Она принципиально меняет существующий подход к охране здоровья, так как предполагает системное медико-социальное воздействие на более ранних этапах развития болезненных процессов, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, медико-социальная помощь приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность, что имеет особое значение отдельных категорий населения.

Целью медико-социальной помощи является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием.

Основная задача медико-социальной помощи это выявление ведущих социальных факторов оказывающих наиболее существенное влияние на здоровье человека, его социальную адаптацию, т.к. важно вывить наследственные заболевания или состояния, которые могут оказать влияние на здоровье будущего поколения. Под здоровьем понимается состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие дефектов и физических увечий.

Медико-социальные технологии профилактической направленности применяются для предупреждения социально зависимых состояний здоровья: социально значимых и особенно социально обусловленных заболеваний. Сюда относятся все профилактические технологии, применяемые в сферах здраво охранения, образования, социального обслуживания и в силовых структурах, для предупреждения нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья, формирование установок на здоровый образ жизни, обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, участие в разработке целевых программ медико-социальной помощи на различных уровнях.

Медико-социальная помощь патогенетической направленности осуществляется с целью вмешательства в патогенетическую цепочку заболевания с целью ее разрыва. Такое вмешательство может быть в моменты любого этапа течения соматического, психического или инфекционного заболевания; освидетельствования больного с помощью медико-социальной экспертизы; при проведении реабилитационных мероприятий, в том числе при создании реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры. Нам представляется, что подобное деление полностью отражает официально принятое в здравоохранении деление профилактики на первичную и вторичную[4] .

Таким образом, профилактическая направленность социально-медицинской работы по А.В. Мартыненко - это участие в мероприятиях по первичной профилактике, а патогенетическое направление - участие в мероприятиях по вторичной профилактике болезней. Таким образом, занимаясь социально- медицинской работой, социальные работники принимают активное участие в профилактическом направлении здравоохранения.

Содержание медико-социальной помощи:

- взаимодействие с учреждениями здравоохранения;

- взаимодействия с учреждениями реабилитационного характера (санаторно-курортного плана);

- содействие в выявлении причины приведшей к данной ситуации;

- содействие в адаптации к нормальному образу жизни;

- установка на здоровый образ жизни (режим труда и отдыха);

- содействие в организации досуга;

- содействие в психологической помощи;

- содействие в получении бесплатной медицинской помощи;

- содействие в правовом консультировании: медицинская помощь предоставляется бесплатно[5] .

К методам медико-социальной помощи относят: беседы, лекции, тренинги, диагностика оказываемой помощи, обеспечение специальной информационной литературой, проведение разъяснительной работы, патронаж, консультирование, просмотр фильмов, мониторинг.

Таким образом, рассмотрев в данной части работы сущность медико-социальной помощи, отметим следующее. Медико-социальная помощь – представляет собой комплекс проводимых на государственном и муниципальном уровнях интегрированных мероприятий. Это сфера деятельности, виды, направления и организационные формы которой зависят как от политики государства в области охраны здоровья, так и от современной концепции здоровья и теорий социальной защиты населения.

Медико-социальная помощь является одним из направлений медико-социальной работы. Медико-социальная помощь рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья граждан.

1.2 Сущность и содержание медико-социальной профилактики прерывания беременности среди женщин

В современных условиях приоритетным направлением социально-экономической политики страны становится развитие человеческого капитала, который является основным элементом общественного воспроизводства и решающим фактором экономического роста и обеспечения на этой основе благосостояния населения.

Развитие человеческого капитала состоит из трех взаимосвязанных компонентов:

· процесса воспроизводства, связанного с непосредственным количественным приростом населения;

· процесса формирования, связанного с развитием качественных характеристик человеческого капитала личности, накоплением потенциала производственных возможностей;

· процесса использования в период производительного развития человеческого капитала.

Основой развития человеческого капитала выступает его воспроизводство, которое обеспечивается, прежде всего, за счет прироста населения, как естественного (за счет рождаемости).

Одним из основных направлений медико-социальной работы в рамках охраны здоровья населения и развития человеческого капитала, является профилактика прерывания беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов.

Профилактика (prophylaktikos — предохранительный) — термин, означающий комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска.

Профилактика (в медицине) - совокупность мероприятий, направленных на предупреждение конкретных заболеваний или патологических состояний.

Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.

Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-профилактическими учреждениями.

Первичная профилактика - система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействиям неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды. В отличие от вторичной профилактики, нацеленной на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирование болезненного процесса и возможных его осложнений, первичная профилактика призвана сохранять ненарушенное здоровье, не допускать воздействия факторов природной и социальной среды, способных вызывать патологические изменения. Система первичных профилактических мероприятий наиболее эффективна в медицинском, социальном и экономическом отношении, и поэтому в современных условиях она рассматривается как ведущее направление в области охраны и укрепления здоровья. Повышение уровня общественного здоровья населения достигается путем совершенствования всех форм профилактической работы с учетом пола, возраста, характера общественно-трудовой деятельности и доступности медицинской помощи при активном участии всех служб и ведомств, общественных формирований. На современном этапе развития первичной профилактики важно отработать концепцию всеобъемлющей профилактики, направленной на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждения болезней. Мероприятия первичной профилактики должны носить как общеоздоровительный характер, так и строго целевое назначение по предотвращению конкретных форм патологии, в частности устранению действия факторов риска, начиная с детства.

Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.

В научной литературе выделяется несколько видов профилактики.

Психолого-педагогическая профилактика – это система предупредительных мер, связанных с устранением внешних причин, факторов и условий, вызывающие те или иные недостатки.

Социально-педагогическая профилактика – это система мер социального воспитания, направленных на создание оптимальной социальной ситуации.

Исходя из понимания социальной ситуации развития, ее объективности (какой она реально является) и субъективного (какой она переживается и воспринимается) аспектов, социально-педагогическая профилактика направлена на изменение различных внешних и внутренних факторов и условий социального воспитания и перестройку их взаимодействия.

Медико-социальная профилактика – это система медицинских мер, направленных на создание благоприятной и оптимальной социальной ситуации.

Профилактика прерывания беременности (аборта) – это совокупность мероприятий и мер, направленных на сниженные числа случаев прерывания беременности, на формирование и развитие у женщин репродуктивного возраста гигиенической, контрацептивной и сексуальной культуры, правильного сексуального поведения, здорового образа жизни.

Аборт – это прерывание беременности до срока, при котором она может завершиться преждевременными или срочными родами.

По характеру аборты делят на две группы: искусственные и самопроизвольные аборты. Аборты, произведённые в медицинском учреждении, называют искусственными, а аборты, являющиеся следствием внебольничного вмешательства, определяются как внебольничные, или криминальные.

Искусственное прерывание беременности остается серьезной мировой проблемой.

Аборт в РФ продолжает сохранять ведущее место в регуляции рождаемости, обусловливает нарушения репродуктивного здоровья женщин, в ряде случаев приводит к летальному исходу и наносит по оценке специалистов экономический ущерб, составляющий не менее 50% от общего бюджета здравоохранения, остается большой медико-социальной проблемой.

Ежегодно в Российской Федерации производится около 3 млн. абортов, которые составляют одну треть в структуре причин материнской смертности.

Частота абортов на 1000 женщин фертильного возраста в России существенно превышает аналогичный показатель в европейских странах.

Рис. 1 Динамика абортов по России за период 2005 – 2008г.г.

Свыше половины абортов женщины вполне осознанно производят в возрасте от 20-ти до 30-ти лет и еще около 20% - в возрасте 30- 40 лет, т.е. в наиболее активных репродуктивных возрастах. Особую тревогу вызывает высокое число абортов у девушек-подростков. Через год после искусственного аборта нарушения в репродуктивной системе обнаруживаются у 15,2% женщин, а через 3-5 лет - у 52,4. От последствий абортов в мире ежегодно умирает 200 тысяч женщин. Аборт является основной причиной вторичного бесплодия (до 41 % случаев). После аборта частота самопроизвольных выкидышей увеличивается в 8-10 раз. Около 60 % первородящих женщин в возрасте старше 30 лет страдают невынашиванием беременности, вызванным произведенными абортами. У молодых женщин, прервавших первую беременность абортом, риск развития рака молочной железы увеличивается в 2-2,5 раза.

Правовые основы по сохранению репродуктивного здоровья граждан РФ определены Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г.). Раздел VII данного документа посвящен медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (статьи 35, 36, 37). Ниже приведена статья 36, касающаяся искусственного прерывания беременности.

Статья 36. Искусственное прерывание беременности.

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от срока беременности. Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний — положением, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Правительством РФ в Постановлении № 485 от 11.08.03 г. утверждены следующие социальные показания для прерывания беременности.

1. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

2. Беременность в результате изнасилования.

3. Пребывание женщины в местах лишения свободы.

4. Наличие инвалидности I—II группы у мужа или смерть мужа во время беременности женщины.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности был утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации № 567 от 08.05.96 г. Организационные аспекты искусственного прерывания беременности регламентированы приказами Минздрава РФ: № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» и № 242 от 11.06.96 г. «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности».

Согласно указанной инструкции, разрешается проводить искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях:

• в ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней (мини-аборт);

• при сроке беременности до 12 нед — в стационарах дневного пребывания, организованных на базе профильных НИИ, клинических, многопрофильных городских и областных больниц.

Искусственное прерывание беременности до 12 нед у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), с миомой матки, хроническими воспалительными процессами с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии экстрагенитальных заболеваний, аллергических заболеваний (состояний), а также в более поздние сроки беременности производится только в условиях стационара.

Предупреждение беременности у подростков является сложной медико-социальной проблемой, требующей пристального внимания с учетом особенностей сексуального поведения в современных условиях и значительным ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем.

По данным научной литературы, средний возраст начала половой жизни подростков 16 лет, родов — 16—17 лет. Число сексуально активных подростков женского пола составило 27%, среди юношей — 32%, причем почти половина из них (43,8%) имели регулярные сексуальные контакты, 36,6% — спорадические. Исходы наступивших беременностей у подростков неблагоприятны: абортом завершается 75%, в том числе при сроке беременности 22—27 нед, родами — 25%.

Более чем в 60% беременность у подростков наступает случайно, так как каждая четвертая сексуально активная девушка не имеет постоянного партнера. Более 50% подростков мужского пола города и 60% села имеют по несколько партнеров. Соотношение родов и абортов у данного контингента девушек 1:5. В то же время известно, что прерывание беременности так же, как и роды, в подростковом возрасте связано со значительным риском для их здоровья, является психологической травмой. В результате исследований выявлена прямая зависимость частоты вредных привычек от сексуальной активности подростков, что необходимо учитывать при работе с этим контингентом.

Нерешенным вопросом в проблеме абортов у подростков является плохая их информированность по вопросам контрацепции и последствиям случайных связей. Необходимую информацию они зачастую получают из средств массовой информации, от друзей и знакомых, а не от медицинских работников.

Совершенствование работы по предупреждению нежелательной беременности — в этом суть проблемы по профилактике абортов. Состояние проблемы абортов в стране во многом определяется распространенностью современных эффективных контрацептивов. За последние пять лет число женщин, использующих ВМС и ОК, увеличилось на 1,1 млн., количество операций хирургической стерилизации — на 6,3 тыс.

В развитых странах мира из средств предупреждения беременности наибольший удельный вес (более 20%) имеют гормональные. Установлено, что реально влиять на распространенность абортов и на показатели материнской и младенческой заболеваемости и смертности может охват эффективной контрацепцией не менее 40—45% женщин фертильного возраста.

На современном этапе наряду с расширением мероприятий по профилактике абортов путем внедрения эффективных средств контрацепции особенно актуальной становится проблема безопасного аборта, который еще долго будет оставаться одним из методов прекращения нежелательной беременности.

В заключение следует сказать, что профилактика абортов и их осложнений — важная медико-социальная проблема, решить которую возможно только совместными усилиями государственных органов, медицинских и социальных служб, общественных организаций и самого населения.

Профилактика прерывания беременности делится на две составляющие: медицинская профилактика и медико-социальную работу профилактической направленности. При этом существенным является тот факт, что профилактические социально-медицинские технологии применяются во всех сферах деятельности специалистов по социальной работе, а медицинские - преимущественно в учреждениях здравоохранения, так как касаются в основном лиц, уже имеющих определенную медицинскую патологию.

Вопросы профилактики прерывания беременности решаются в результате комплексного взаимодействия работников медицинской службы, педагогов, психологов, а также социальных работников. В условиях женской консультации именно социальный работник выступает связующим звеном между педагогами, психологами и медицинскими работниками.

Глава 2. ПРАКТИКА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

2.1. Женская консультация как субъект медико-социальной профилактики прерывания беременности

Женская консультация имеет особое значение в профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщин.

Женская консультация — это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа, внесённые в номенклатуру учреждений здравоохранения, в работе которого наиболее полно отражается основной принцип современного здравоохранения единство профилактики и лечения. Типовыми учреждениями по оказанию акушерско-гинекологической помощи, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 30.12.99 г., № 462 являются родильный дом, фельдшерско-акушерский пункт, женская консультация в составе родильного дома.

Женская консультация может использоваться в качестве клинической базы научных, высших и средних медицинских образовательных учреждений и учреждений дополнительного медицинского образования.

Целью деятельности женской консультации является оказание лечебно-профилактической помощи, направленной на оздоровление женщин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи женской консультации заключаются в следующем.

1. Лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности, после родов, при гинекологических заболеваниях.

2. Оказание акушерско-гинекологической помощи.

3. Внедрение в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения гинекологических больных, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

4. Проведение санитарно-просветительной работы.

5. Обеспечение женщин социально-правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

6. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц и гинекологических больных.

7. Осуществление систематической связи с родильным домом (отделением), взрослой и детской поликлиниками, станцией скоpoй и неотложной медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическими диспансерами и пр.).

8. Проведение работы по планированию семьи, контрацепции, предупреждению абортов.

В соответствии с основными задачами женская консультация осуществляет:

• организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин.

• профилактические осмотры женского населения.

• проведение работы по контрацепции для предупреждения прерывания беременности.

Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

В структуру женской консультации, согласно приложению к приказу Минздрава России от 30.12.99 №462, помимо акушеров-гинекологов включены и другие специалисты, такие как терапевт, стоматолог, психотерапевт (медицинский психолог), юрист, специалист по социальной работе.

Своеобразие работы женской консультации заключается в том, что под наблюдение врачей активно привлекаются большие контингенты здоровых женщин и, прежде всего, беременных, большинство которых нуждаются не в лечебной помощи, а в обследовании, наблюдении и советах. Лечебно-профилактическая работа женской консультации должна быть тесно увязана с работой акушерско-гинекологического стационара для обеспечения единства и преемственности поликлинической и стационарной помощи (консультативные осмотры, взаимоинформация о состоянии беременных и больных, совместные конференции и т. д.).

В расчет рабочего времени врача входят: прием женщин в консультации, посещение на дому беременных, родильниц и гинекологических больных (по вызову или в порядке активного патронажа), физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам, санитарно-просветительная работа среди населения участка, профилактическая работа на производстве, расположенном на участке и не имеющем в своих поликлиниках и здравпунктах акушера-гинеколога.

Во время приема беременных и гинекологических больных участковому акушеру-гинекологу помогает акушерка. Она подготавливает инструменты и медицинскую документацию, помогает врачу при осмотре женщины, заполняет по его указанию направления на анализы, на консультацию к врачу другой специальности, выполняет различные назначения врача.

Акушерки могут широко использоваться в проведении физической и первопрофилактической подготовки беременных к родам, санитарно-просветительной работы в различных направлениях, в том числе и профилактике прерывания беременности.

Работу по вопросам планирования семьи в женской консультации, осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку.

При первоначальном консультировании особое внимание уделяется общему и репродуктивному анамнезу, выявляется наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенно инфекций, передаваемых половым путем, число беременностей, родов, абортов, а также степень осведомленности пациентки о методах контрацепции. Выясняются также сведения о состоянии здоровья мужа (партнера). Врач информирует пациентку о всех методах контрацепции (механизм действия, эффективность, возможные побочные эффекты и т.д.), помогает выбрать наиболее приемлемый метод контрацепции с учетом состояния ее здоровья, желания и планов на деторождение.

Консультирование по конкретно выбранному методу включает подробный инструктаж по использованию данного метода, возможным побочным эффектам и осложнениям, рекомендации по наблюдению у врача и сроках его посещения. На повторных приемах выясняется степень удовлетворенности пациентки используемым методом, оценивается правильность его применения и эффективность, наличие побочных явлений. При наличии осложнений или по желанию женщины подбирается другой метод контрацепции.

Консультирование, обследование и лечение пациентов, обратившихся по вопросам планирования семьи, проводится согласно действующим стандартам.

Особое внимание требует группа пациенток, имеющих повышенный риск наступления нежелательной беременности. К ним относятся женщины после родов и прерывания беременности, пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, подростки и др.

В программу занятий с беременными в женской консультации, по подготовке к родам необходимо включать беседы о методах контрацепции с целью информации и выработки у женщин мотивации к их использованию после родов. Женщинам, получающим направление на прерывание беременности, рекомендуется обязательное посещение врача акушера-гинеколога после прерывания беременности для подбора метода контрацепции и проведения рекомендованных стационаром реабилитационных мероприятий.

Работа с молодежью, представляющей группу риска по возникновению нежелательной беременности и инфекций, передаваемых половым путем, может осуществляться путем выделения специальных часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.

Работа по планированию семьи в женских консультациях в основном возлагается на врачей акушеров-гинекологов. Они также организуют и курируют работу среднего медицинского персонала.

Проведение консультирования пациентов, подбор методов контрацепции, отбор женщин на консультацию к врачу акушеру-гинекологу, наблюдение за женщинами после родов и прерывания беременности возлагается на акушерок (фельдшеров, медицинских сестер), прошедших специальную подготовку. Они ведут учет работы и распространяют контрацептивы.

Врач акушер-гинеколог проводит образовательные программы с населением по проблеме планирования семьи и профилактики абортов, в том числе через средства массовой информации.

Специалист по социальной работе участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами социальной группы риска по предупреждению прерывания беременности, инфекций, передаваемых половым путем, снижение числа абортов. А также своевременная профилактика и реабилитация, в виде комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений и восстановление здоровья и функций всех органов и систем организма.

Основным направлением работы специалиста по социальной работе в женской консультации является профилактика прерывания беременности.

2.2 Опыт применения медико-социальной профилактики прерывания беременности в условиях женской консультации в Российской Федерации

В настоящее время проблема высокого числа абортов актуальна для общества и государства как имеющая отношение к сбережению народа, обеспечению национальной безопасности. Следствием перенесенных абортов являются нарушения репродуктивного здоровья женщин, увеличение частоты невынашивания беременности и бесплодия.

В интересах личности, общества и государства надлежащей альтернативой аборта является профилактика непланируемой беременности и рождение желанного ребенка.

Существует ряд национальных и региональных программ по улучшению охраны здоровья матери и ребенка. К таким программам относятся государственные программы — национальные проекты «Здоровье» и «Демография», президентская программа «Дети России». В них предусмотрены основные направления профилактики непланируемой беременности:

· улучшение материально-технической базы родовспомогательных учреждений, женских консультаций, родильных отделений;

· совершенствование профессионального уровня кадрового состава акушерско-гинекологической службы;

· контроль за повышением квалификации и учебы;

· систематическое проведение семинаров с участием представителей науки стран ближнего и дальнего зарубежья.

В этих же программах предусматриваются санитарное просвещение населения, нравственно-половое воспитание подростков и молодежи, внедрение новых методик в работу врачей и улучшение качества оказания помощи.

В последние годы Минздравом России подготовлена Федеральная программа государственных гарантий медицинской помощи женщинам детям. Государственная Дума РФ приняла три Федеральных закона по охране материнства, несколько законов по охране семьи, материнства и детства находятся в стадии разработки. В течение ряда лет под эгидой Минздрава России в стране реализуются Федеральные программы «Безопасное материнство» и «Планирование семьи». В рамках этих программ в России на федеральном и региональном уровнях:

Создано более 200 Центров планирования семьи и репродукции;

Разрабатываются стандарты медицинской помощи и медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и педиатрии. Идет подготовка приказа МЗ РФ по внедрению этих стандартов;

Пересмотрены правила организации работы и соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах (приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.97);

НПО «Медсоцэкономинформ» МЗ РФ и Научным Центром АГиП РАМН разработана и проходит апробацию на ряде территорий России новая документация по родовспоможению и неонатологии, основанная на передовых перинатальных профилактических и лечебно-диагностических технологиях (приказ МЗ РФ № 323 от 6.11.97).

Разработан и реализуется в программе «Безопасное материнство» на 1998-2000 г. раздел по обеспечению грудного вскармливания;

Разрабатываются новые формы оздоровления беременных женщин в условиях санаторно-курортных учреждений по регионам (в республике Татарстан и Арзамасском районе Нижегородской области), а также реабилитации подростков с нарушениями здоровья в реабилитационных центрах общей лечебной сети и в детских летних оздоровительных лагерях (в Павловском районе Нижегородской области);

В регионах создан и функционирует 61 перинатальный центр с типовой структурой и организацией работы, соответствующими современным требованиям к этому типу учреждений, произведена целевая федеральная закупка аппаратуры для выхаживания новорожденных в этих центрах;

Совместно с Федеральным Фондом ОМС реализуются программы поддержки службы Охраны здоровья матери и ребенка в регионах России, в основном также направленных на оснащение перинатальных служб. Ведется работа по включению федеральных учреждений ОМД в системы ФФОМС;

Приказом МЗ РФ № 232 от 5.07.97 на базе НПО «Медсоцэкономинформ» создан Центр мониторинга вредных привычек среди детей и подростков РФ и соответствующие региональные рабочие группы в территориях для отслеживания ситуации по наркотизации, алкоголизации и курению;

НПО «Медсоцэкономинформ» создан ряд компьютерных систем в поддержку функционирования службы охраны материнства и детства:

· информационно-аналитическая система «Мониторинг перинатальной смертности», позволяющая проводить анализ основных причин перинатальной смертности по городу и селу и факторов, их определяющих (внедрена в работу Минздрава России);

· информационно-аналитическая система «Мониторинг материнской смертности» (внедрена в работу Минздрава России);

· информационно-аналитическая система формирования программ снижения младенческой смертности в регионах РФ, позволяющая обеспечить принятие дифференцированных управленческих решений с учетом территориальных различий (МЗ РФ принято решение о ее внедрении); регистрации, хранения и обработки информации о случаях непланируемой беременности и используемой контрацепции в целом по России и отдельным ее регионам (работает в МЗ РФ);

· ежегодно обновляемая поисково-справочная система «Законодательство по охране здоровья матери и ребенка»;

· диалоговая система индивидуального подбора метода контрацепции (ДИСКОН), позволяющая усовершенствовать работу по предотвращению непланируемой беременности;

· компьютерная система по мониторированию состояния здоровья и качества медицинской помощи женщинам и детям (планируется разработка).

В реализации комплексных мер, направленных на охрану здоровья населения, особую роль должны играть средства массовой информации.

Обучение населения здоровому образу жизни должно осуществляться с помощью информационных программ, специально адаптированных к различным возрастным и социальным группам населения.

Важнейшие стратегические направления по обеспечению единой государственной политики в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи и профилактики абортов явились продолжением начатой в 90-ые годы государственной поддержки охраны материнства и детства со значительными инвестициями в службу, в том числе на закупку современных контрацептивов. В дальнейшем эти задачи решались в рамках федеральных целевых программ «Планирование семьи» и «Безопасное материнство». Программы были направлены на охрану репродуктивного здоровья населения, социальную поддержку материнства и детства, профилактику и снижение абортов, материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Аналогичные программы приняты и реализуются - в субъектах Российской Федерации.

Примером такой программы является Муниципальная целевая программа «Охрана материнства и детства (2007-2009 годы)», принятая Администрацией города Нижний Тагил. Целью программы являются совершенствование организационных форм, диагностики и методов оказания медицинской помощи матерям и детям. Основными задачами выделены.

1. Развитие комплекса мероприятий по охране здоровья детей и подростков в детских лечебно-профилактических учреждениях.

2. Внедрение современных диагностических и лечебных технологий, направленных на повышение уровня здоровья женщин и детей.

3. Повышения квалификации медицинских кадров в службе родовспоможения и педиатрии.

4. Укрепление материально-технической базы в службе родовспоможения и детских лечебно-профилактических учреждениях города.

5. Повышение грамотности населения по вопросам репродуктивного здоровья, профилактики заболеваний репродуктивной системы.

В рамках программы планируется:

1. Проведение общегородской просветительской кампании среди населения по вопросам репродуктивного здоровья профилактики заболеваний репродуктивной системы через средства массовой информации: Т V –4 - 12 лекций, через печать -15 статей.

2. Проведение информационно-просветительной работы кабинета планирования семьи, женских консультаций по вопросам:

-пропаганды здорового образа жизни, современных методов контрацепции;

- пропаганды вреда абортов;

-внедрения методик ранней диагностики незапланированной беременности.

3. Чтение лекций автономной некоммерческой организацией «Общество православных врачей» на темы:

- медицинские и православные проблемы аборта;

- о целомудрии и девственности;

- «Мир хочет отнять наших детей»

на базе Торгового техникума, МОУ школ №№ 5, 90, 40 - 1 раз в месяц.

4. Проведение обучающих семинаров по вопросам планирования семьи, о вреде абортов, современных методах контрацепции в средне–профессиональных и высших учебных заведениях, с выходом специалистов на место учебы- 5 семинаров.

5.Продолжение работы, телефонной линии доверия по вопросам репродуктивного здоровья, планирования семьи, грудного вскармливания.

Ожидаемые результаты реализации программы:

1. Улучшение демографической ситуации.

2. Снижение младенческой и перинатальной смертности на 5%.

3. Увеличение охвата лечения современными медицинскими технологиями детей, страдающих заболеваниями органа зрения.

4. Снижение детской инвалидности.

5. Улучшение качества оказания медицинской помощи беременным

женщинам, роженицам, новорожденным детям с применением современных технологий.

6. Улучшение качества ранней диагностики гинекологических, экстрагинетальных заболеваний у женщин.

7. Предотвращение рождения детей с внутриутробными пороками развития.

8. Оснащение современным оборудованием службы родовспоможения и педиатрии.

9. Снижения количества абортов (в том числе криминальных).

10. Повышение грамотности населения по вопросам репродуктивного здоровья.

В городе Ногинск, Московской области разработана и реализуется программа «Планирование семьи».

Основные позиции программы:

• организация службы планирования со стационаром и отделением планирования семьи при базовой женской консультации, включая организацию подросткового кабинета, гинекологической эндокринологии, патологии шейки матки и кабинет планирования семьи;

• на базе Ногинского управления социальной защиты организация приёма психолога (с 2000 года в Ногинском родильном доме и женской консультации работает психолог с медицинским образованием);

• обеспечение информированности в области планирования семьи сексуальной культуры населения (внедрение учебной санитарно-гигиенической программы в школах, училищах, ПТУ, создание на базе Ногинского ЗАГСа лектория молодых супругов, а на базе женской консультации «Школы молодых отцов и матерей», распространение среди населения брошюр, буклетов, листовок, плакатов, организация на базе местных средств массовой информации тематических радио- и телепередач «Семья», статей в печати;

• обеспечение гуманитарными контрацептивными средствами категорий женщин, социально незащищённых и нуждающихся девушек подростков.

Ожидаемые результаты программы:

• создать в Ногинском районе службы планирование семьи;

• обеспечить семье рождение желанного, здорового ребёнка;

• повысить сексуальную культуру семьи, молодёжи;

• добиться снижение младенческой и материнской заболеваемости и смертности;

• снизить число абортов на 25% от исходного уровня.

В рамках программы специалисты родильного дома по приглашению приходят в общеобразовательные учреждения, в вечерние школы, молодёжные общежития, ПТУ. Проводят циклы бесед и лекций с молодёжью. Так врач кабинета «Планирование семьи» Румянцева Е.В. в ПТУ №37, и врач подросткового кабинета Левина О.М. в ПТУ № 105 провели цикл встреч с молодёжью «Круглые столы». Интерес слушателей был огромен, а в адрес женской консультации от Администрации училищ получены благодарственные письма. Специалисты женской консультации (психолог, юрист, подростковый акушер-гинеколог) проводят встречи в городском клубе «Подросток». Цикл бесед врача акушера-гинеколога проходит по местному радио и на радиоволне «Открытое сердце», были статьи в местной газете и т. д., т.е. информационное обеспечение носит постоянный характер и мы готовы откликнуться на любое приглашение.

Важной организационной мерой является создание молодежных центров (клиник), центров по охране репродуктивного здоровья и реабилитации, медико-социальной помощи, кризисных центров, служб доверия для оказания медико-социальной и психологической помощи подросткам и молодежи. По оперативной информации в настоящее время в 36 субъектах Российской Федерации организовано более 100 таких учреждений (Санкт-Петербург, Новосибирск, Хабаровск, Смоленск, Челябинск, Томск, Барнаул и т.д.).

В целом, организационная работа по охране репродуктивного здоровья населения, профилактике абортов, особенно с подростками и контингентами населения групп социального риска, осуществляется в субъектах Российской Федерации при взаимодействии органов и учреждений здравоохранения с органами и учреждениями социальной защиты, образования, молодежными службами, общественными организациями.

Глава 3. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

3.1.Опыт и проблемы медико-социальной профилактики прерывания беременности в женской консультации г. Минусинска

Неблагоприятная ситуация в состоянии здоровья женщин репродуктивного возраста, высокий уровень абортов, снижение рождаемости – это социальные проблемы характерные для многих регионов России, в том числе и для Красноярского края.

Основным направлением в работе служб планирования семьи, социальных и медицинских работников женской консультации города Минусинска, является предупреждение нежелательной беременности, выбор оптимального времени для появления потомства, рождение желанных детей.

Приоритетами деятельности в данном направлении данного медицинского учреждения являются:

· оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи с увеличением объемов и качества обследования, с учетом внедрения принципов семейной медицины;

· создание многопрофильных амбулаторно-поликлинических комплексов с развитием специализированных видов помощи, обеспечивающих диагностику и лечение нарушений репродуктивного здоровья;

· развитие и оптимизация детской и подростковой гинекологии;

· ранняя диагностика и лечение нарушений репродуктивной системы детей и подростков;

· нравственное и гигиеническое воспитание, формирование ценностных ориентиров здоровья в подростковом возрасте;

· оказание консультативной помощи по планированию семьи;

· оказание лечебно-диагностической помощи женщинам (супружеским парам) с нарушением репродуктивного здоровья, генетическое консультирование, пренатальная диагностика аномалий развития плода;

· женская консультация обеспечивает проведение системы реабилитационных мероприятий, а также медико-психологическую и социально-правовую помощь.

В настоящее время женская консультация города Минусинска оказываются следующие виды работ:

· проводится пропаганда медицинских знаний, здорового образа жизни, рационального питания, гигиеническое обучение и воспитание различных групп населения;

· осуществляется консультирование по вопросам планирования семьи;

· улучшение качества услуг в области профилактики абортов, внедрение безопасных технологий прерывания беременности;

· обеспечение бесплатными контрацептивными средствами подростков, женщин после родов и абортов из групп социального риска;

· ведется наблюдение за беременными и родильницами;

· совместно с представителями службы санитарно-эпидемического надзора организуются и проводятся противоэпидемические мероприятий в очаге инфекции, иммунопрофилактика;

· проводится работу по выявлению ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска, оказывается содействие в снижении их влияний на пациента;

· проводится учет граждан, нуждающихся в медико-социальной помощи, оказать консультативную помощь по медико-социальным аспектам жизни семьи, планированию семьи.

Женская консультация тесно взаимодействуют с учреждениями социального обслуживания, прокуратурой района в целях обеспечения контроля за несовершеннолетними, профилактики ранней половой жизни и ИППП.

Женская консультация проводит общественные просветительские кампании с целью защиты репродуктивных прав и здоровья, включая такие важные вопросы, как безопасное материнство; планирование семьи; жестокое обращение с детьми; насилие в отношении женщин; ответственность мужчин; равноправие полов; инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ/СПИД; ответственное сексуальное поведение; подростковая беременность; профилактика и раннее выявление онкологических заболеваний репродуктивной системы.

В женской консультации активно ведётся работа по профилактике абортов и планированию семьи с женщинами группы социального риска проводятся тематические лекции и беседы, каждый желающий может почерпнуть информацию о профилактике абортов и методах контрацепции из листовок и буклетов. Планируется организовать работу телефонной «Горячей линии» по вопросам профилактики прерывания беременности, последствий аборта.

Кроме того, каждый желающий может получить личную консультацию врача-гинеколога в кабинете планирования семьи.

В целях профилактики нежелательной беременности в Женской консультации организовано распространение средств контрацепции. В частности, по желанию пациентки совершенно бесплатно может быть установлена внутриматочная спираль, в будущем планируется возобновить снабжение нуждающихся (малообеспеченных слоев населения) оральными контрацептивами и презервативами.

Социальный работник женской консультации ведёт учёт женщин относящихся к группе риска. Группы риска определены согласно статистической документации от 26.10 99 г.. форма 13 ГОСКОМСТАТ РФ. В данный период социальный работник женской консультации ведёт работу с 828 женщинами, относящимися к группе риска. Стоящие на учёте социального работника женщины, соответственно их социальному статусу, условно разделены на группы (см. Рис. 1).

Женщины группы социального риска


Рис.1 Женщины группы социального риска, состоящие на учёте в женской консультации г. Минусинска.

Из данной схемы видно, что большую часть женщин группы риска составляют женщины, состоящие в гражданском браке (44%) и самой малочисленной группой являются подростки и молодёжь. Этот факт объясняется тем, что на учёте социального работника состоят девочки-подростки, которые самостоятельно обращались в женскую консультацию с вопросами по предохранению от нежелательной беременности, а также перенесшие аборт. На самом деле, именно подростки и молодёжь, являются наиболее подвержеными угрозе наступления непланируемой беременности и ранних абортов.

Согласно приказу министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации в женской консультации города Минусинска организован кабинет медико-социальной помощи.

Основными функциями кабинета медико-социальной помощи являются:

· медико-социальный патронаж беременных, находящихся в трудной жизненной ситуации и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке, выявление факторов социального риска у женщин для благополучного завершения беременности;

· оказание медико-психологической помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности;

· осуществление мероприятий по предупреждению абортов, проведение консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирование у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшая поддержка в период беременности;

· социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовка к семейной жизни, ориентация на здоровую семью;

· медико-психологическая и социальная помощь женщинам-инвалидам, особенно в части формирования репродуктивного поведения;

· социальная помощь бездетным супружеским парам.

Согласно приложению 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 июня 2007г. № 389 в женской консультации разработана должностная инструкция социального работника кабинета медико-социальной помощи женской консультации. Согласно которой основными функциями социального работника являются:

· оказание социально-правовой помощи женскому населению в соответствии с задачами, определенными Положением об организации работы кабинета медико-социальной помощи женской консультации;

· внедрение в практику современных методов социальной работы;

· участие в совещаниях, научно-практических конференциях врачей, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников;

· взаимодействие с различными общественными, профессиональными и иными организациями.

· оформление в установленном порядке учетно-отчетной документации;

· повышение своей квалификации по специальности.

В рамках деятельности по профилактике прерывания беременности, согласно указанным документам и должностной инструкции, социальным работником разработан план мероприятий.

Специалист по социальной работе ведёт учет женщин социального риска, проводит анкетирование женщин поступающих в женскую консультацию, проводит встречи, профилактические и консультативные беседы с женщинами групп социального риска с учётом особенностей каждой группы. Специалист по социальной работе тесно взаимодействует с образовательными учреждениями города, для профилактики прерывания беременности и ранних абортов среди молодёжи, социальный работник проводит встречи и беседы в учебных заведениях города. Девушкам-подросткам даётся полная и доступная информация по способам предохранения от нежелательной беременности, методах контрацепции, среди подростков распространяются памятки о последствиях ранних абортов.

Специалист по социальной работе ведёт профилактическую работу с пациентками перенёсшими аборт. На занятиях, которые проходят в форме круглого стола, женщинам даются рекомендации по профилактике прерывания беременности, ведётся разъяснительная работа о последствиях аборта.

В рамках указанной проблемы медицинские работники проводят следующую работу. Проводят первичный гинекологический осмотр пациентки, собирают данные анамнеза, проводят необходимые исследования, проводят медицинский аборт. Перед проведением операции пациентку знакомят с возможными последствиями аборта, подписывают соглашение на проведения медицинского аборта, заполняют карту прерывания беременности. Анализируя результаты работы медико-социальной службы женской консультации за последние три года можно отметить положительную динамику в проведении абортов, как на ранних, так и поздних сроках беременности среди женщин групп риска состоящих на учёте социального работника (см. Таблица 1).

Таблица 1

Динамика абортов по г. Минусинску среди женщин групп риска

2006 год

2007 год

2008 год

Общее число

381

374

353

Подростки и молодёжь

9

8

4

Женщины, состоящие в гражданском браке

158

160

152

Неблагополучные семьи

52

50

50

Домохозяйки

143

141

136

Система мероприятий в 2008 году по профилактике прерывания беременности привела к снижению числа абортов у первобеременных и у подростков, что является наиболее положительным показателем. Снизилось число абортов у девочек подростков в возрасте до 14 лет на 58%, в возрасте 15-18 лет на 24%.

На протяжении всего периода продолжалась работа по обеспечению женщин групп риска средствами контрацепции. Охват контрацепцией женщин в городе Минусинске составляет 390,6 на 1000 женщин фертильного возраста, что позволяет ежегодно снижать количество абортов на 1,5 тыс. в год.

В дальнейшем планируется повысить процент охвата контрацепцией женщин групп риска и женщин с экстрагенитальной патологией устойчивыми методами.

На базе женской консультации города Минусинска, было проведено анкетирование 70 женщин (см. Приложение 1).

Результаты исследования свидетельствуют о правильно выбранных приоритетах деятельности и мероприятиях, проводимых медико-социальной службой женской консультации. Что подтверждает необходимость усиления эффективных действий относительно реализации политики планирования семьи и сохранения репродуктивного здоровья женского населения.

Анкетирование женщин, состоящих на учёте социального работника, средний возраст которых составил 32 года, показало, что только 42 % женщин состоят в браке и 84% проживают в городе, 89% женщин уже имеют детей. Только 17% опрошенных женщин хотели бы иметь очередного ребенка, основной мотивацией от рождения ребёнка, являются социально-экономические показатели (материальные затруднения, отсутствие жилья и др.), 68% женщин сталкиваются с социально-экономическими проблемами. По состоянию здоровья 24% женщин отказываются от рождения очередного ребёнка. 96% женщин ответили положительно на вопрос о необходимости социального работника в женской консультации, но практически все затруднялись ответить, какими вопросами должен заниматься специалист по социальной работе.

По результатам опроса можно выделить ряд проблем, которые должен решить специалист по социальной работе. В первую очередь социальная служба женской консультации должна вести просветительскую и разъяснительную работу среди женщин, по вопросу деятельности и возможностей социального работника в женской консультации. При привлечении на консультацию к социальному работнику большего количества женщин будет возможным провести мониторинг интересуемых вопросов, что позволит составить действительно реальную и востребованную населением программу деятельности специалист по социальной работе.

Проведён экспертный опрос среди медицинских работников женской консультации (см. Приложение 2).

В опросе участвовало 10 врачей, средний стаж работы которых составил 26,7 года.

В результате опроса было выяснено:

· каждая вторая беременность заканчивается абортом;

· 50% абортов прерывается женщинами в возрасте 18-25 лет, 40% - в возрасте от 26 до 35 лет, 10% - в возрасте 36-49 лет;

· все врачи считают, что прерывание беременности увеличивает риск для репродуктивной функции женщины;

· социальная структура женщин: 57,9% - городское население, 42.1% - сельское население;

· 100% отметили, что роль специалиста по социальной работе в профилактике прерывания беременности велика, но не реализована полностью по причине недостаточной оснащённости кабинета, недостаточного финансирования, маленькой ставки, выделенной для специалиста по социальной работе;

· врачи оценили работу специалиста по социальной работе на удовлетворительно.

Основной проблемой, медико-социальной профилактики абортов, с которой сталкивается специалист по социальной работе женской консультации города Минусинска, заключается в том, что на женскую консультацию такого уровня выделено только 0,5 ставки социального работника. В связи с этим, социальный работник не имеет возможности проводить планомерную и целенаправленную работу по всем направлениям деятельности, предусмотренной приказом Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ. Круг деятельности социального работника значительно сужается, тем самым большую часть работы приходится выполнять медицинским работникам, что не входит в их должностные обязанности.

Деятельность социального работника, в условиях женской консультации, имеет широкую направленность, но эта деятельность не имеет документального подтверждения, отсутствует паспорт и модель деятельности специалиста по социальной работе , разработана не полная инструкция о должностных обязанностях и социальном статусе специалист по социальной работе.

Также основной проблемой в вопросах профилактики непланируемой беременности и абортов является отсутствие разработанных медико-социальных программ регионального и местного уровня . Отсутствие таких программ не позволяет специалисту по социальной работе составить комплексную программу деятельности по вопросам профилактики непланируемой беременности, которая включала в себя разнообразные формы деятельности с привлечением работников других социальных структур.

В женской консультации города Минусинска наблюдается недостаточное оснащение кабинета специалиста по социальной работе техническими средствами, которые позволили бы расширить возможности деятельности специалиста по социальной работе. К таким техническим средствам можно отнести компьютер, офисную технику, технику для просмотра мультимедийной продукции и видеофильмов. Кабинет социального работника не позволяет проводить групповые занятия.

Наблюдается не достаточное финансирование на приобретение средств контрацепции и реализации мероприятий для профилактики непланируемой беременности и абортов.

При анализе работы социального работника женской консультации города Минусинска, наблюдается слабая взаимосвязь со специалистами учреждений образования, социального обслуживания населения, руководителями учреждений и пред­приятий, средствами массовой информации.

3.2. Рекомендации по оптимизации медико-социальной профилактики прерывания беременности на примере г. Минусинска

На основании исследования, включающего анкетирование 70 женщин, поступивших в медицинское учреждение для искусственного прерывания беременности, анализа опыта организации работы женской консультации по профилактике абортов, можно предложить мероприятия, способствующие оптимизации оказания помощи по планированию семьи в городе Минусинске.

1. выявление групп риска по производству абортов;

2. обеспечение им консультативной помощи по методам контрацепции;

3. оказание женщинам социальной и психологической помощи, как до аборта, так и после него;

4. проведение предабортной медикаментозной профилактики;

5. лечение медицинских осложнений, включая применение медикаментозных средств, активное использование физических факторов, местной терапии;

6. обеспечение индивидуальной контрацепции;

7. создание системы диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими прерывание первой беременности.

В проблеме профилактики абортов актуальными являются консультирование и предоставление услуг по вопросам планирования семьи и контрацепции, повышение информированности, проведение безопасного аборта с комплексом реабилитационных мероприятий, оптимизация имеющихся и использование новых медико-социальных форм в области планирования семьи.

Оптимизация оказания помощи женщинам и девушкам-подросткам, направленная на снижение числа абортов и повышение удельного веса женщин, пользующихся эффективными методами контрацепции, может включать несколько взаимосвязанных направлений.

1. Участие в разработке комплексных программ медико-социальной по­мощи по вопросам профилактики прерывания беременности.

2. Внедрение системы семейного консультирования по контрацепции в женской консультации, как для женщин, так и для мужчин.

3. Послеабортное консультирование и обеспечение женщин контрацептивными средствами.

4. Взаимодействие со средствами массовой информации и населением по разъяснению современных возможностей медицины, раннему выявле­нию заболеваний и их профилактике.

К сожалению, до настоящего времени не решен вопрос о возможности обеспечения женщин после абортной контрацепцией за счет средств обязательного медицинского страхования, что могло бы в значительной мере повлиять не только на снижение числа повторных абортов, но и улучшить качество оказания помощи по сохранению репродуктивного здоровья, особенно у молодежи.

Консультирование, выбор метода, обеспечение девушек и женщин контрацептивами в лечебном учреждении в день проведения аборта позволит снизить число прерываний беременности и повысить число женщин, пользующихся эффективными средствами контрацепции.

В современной медико-демографической ситуации оптимизация оказания помощи по планированию семьи направлена не только на сокращение числа абортов, но и способствует сохранению репродуктивного здоровья женщин.

Проведённая нами работа диктует необходимость принятия неотложных мер, направленных на снижение абортов через профилактику прерывания беременности в условиях женской консультации.

1. Повышение роли службы планирования семьи, женских консультаций в снижении абортов путем повышения информированности населения, повышения качества профилактической воспитательной и образовательной работы, особенно с подростками и женщинами активного репродуктивного возраста, повышение ответственности самой женщины и ее семьи в сохранении репродуктивного здоровья.

2. Создание системы доступного, в том числе безопасного, анонимного, прерывания непланируемой беременности, обеспечение профилактики непланируемой беременности.

3. Развитие доступной, эффективной системы контрацепции.

По определению Всемирной организации здравоохранения, снижение потребности в индуцированных абортах через развитие службы планирования семьи, совершенствование методов прерывания беременности, использование современных технологий лечения при возникших осложнениях аборта должно стать обязательной составляющей частью любой службы здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основным орудием решения демографических проблем, вызванных различными социальными конфликтами в современном обществе, является работник медико-социальной службы. Медико-социальная работа - это новый вид профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально - правового характера, направленной на восстановление, сохранение и укрепление здоровья. Медико-социальная работа является новой отраслью медицины и на данный момент развито слабо.

Итак, в ходе проведенного исследования нами были получены следующие выводы.

1. Социально-медицинская работа имеет профилактическую направленность и подразумевает участие в мероприятиях по первичной профилактике, а патогенетическое направление - участие в мероприятиях по вторичной профилактике болезней. Таким образом, занимаясь социально- медицинской работой, социальные работники принимают активное участие в профилактическом направлении здравоохранения.

2. Одним из основных направлений медико-социальной работы в рамках профилактики прерывания беременности, охраны здоровья населения, является профилактика непланируемой беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов.

Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у женщин медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни.

В медико-социальной профилактике могут использоваться различные методы исследования, как общенаучные, так и частные. В настоящее время, сложились три группы методов, которые можно рекомендовать к использованию и в практической деятельности социальных работников. Это методы сбора информации, обработки и анализа информации, методы определения приоритетов проблемы.

3. Особое значение в профилактике прерывания беременности и охране репродуктивного здоровья женщин имеет женская консультация.

Женская консультация осуществляет лечебно-профилактическую помощь, направленную на оздоровление женщин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, через следующие мероприятия: лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности, после родов, при гинекологических заболеваниях; оказание акушерско-гинекологической помощи; внедрение в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения гинекологических больных, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи; проведение санитарно-просветительной работы, главным образом направленную на проведение работы по планированию семьи, контрацепции, предупреждению абортов.

2. Выделены основные проблемы медико-социального характера наблюдаемые в женской консультации города Минусинска.

Таковыми являются: отсутствие паспорта и модели деятельности специалиста по социальной работе, отсутствие разработанных медико-социальных программ регионального и местного уровня, недостаточное оснащение кабинета специалиста по социальной работе техническими средствами, не достаточное финансирование на приобретение средств контрацепции и реализации мероприятий для профилактики непланируемой беременности и абортов, а также слабая взаимосвязь социального работника со специалистами учреждений образования, социального обслуживания населения, руководителями учреждений и пред­приятий, средствами массовой информации.

3. В результате работы разработаны рекомендации по оптимизации деятельности специалиста по социальной работе в области профилактики прерывания беременности среди женщин в условиях женской консультации.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

I. Законы и другие нормативные акты

1. Всеобщая декларация прав человека (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.) // Российская газета. - 10 декабря 1998г.

2. Конвенция Международной Организации Труда № 103 об охране материнства (пересмотренная в 1952 году) (Женева, 28 июня 1952 г.) // Конвенции и рекомендации, принятые Международной Конференцией труда. 1919 - 1956. Т. I». Женева, Международное бюро труда, 1991.

3. Конвенция Международной Организации Труда № 138 о минимальном возрасте для приема на работу (Женева, 26 июня 1973 г.)

4. Конвенция Международной Организации Труда № 182 о запрещении и немедленных мерах по искоренению наихудших форм детского труда (Женева, 17 июня 1999 г.)

5. Конвенция Международной Организации Труда № 29 о принудительном или обязательном труде (Женева, 10 июня 1930 г.)

6. Конвенция Международной Организации Труда № 3 об охране материнства (1919г.) // Конвенции и рекомендации, принятые Международной Конференцией труда. 1919 - 1956. Т. I». Женева, Международное бюро труда, 1991.

7. Международный пакт о гражданских и политических правах (Нью-Йорк, 19 декабря 1966г.) // Библиотечка Российской газеты. - №№22-23. - 1999г.

8. Рекомендация Международной Организации Труда от 15 июня 2000г. № 191 о пересмотре рекомендации 1952 года об охране материнства

9. Рекомендация Международной Организации Труда от 28 июня 1952 г.№ 95 об охране материнства // Конвенции и рекомендации, принятые Международной Конференцией труда. 1919 - 1956. - Т. I». Женева, Международное бюро труда, 1991.

10. Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (утв. Межпарламентской Ассамблеей государств-участников Содружества Независимых Государств 29 октября 1994 г.) // Российская газета. - №22 – 23. - 1999г.

11. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года // Российская газета. – 25 декабря 1993 года.

12. Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1 января 1996г. - №1. - Ст. 16.

13. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 7 января 2002г. - №1. - Ст.3.

14. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации - 17 июня 1996 г. - № 25 - Ст. 2954.

15. Федеральный закон от 19 мая 1995 г. № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 22 мая 1995г. - №21. - Ст.1929.

16. Федеральный закон от 29 декабря 2004 г. № 202-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2005 год» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 3 января 2005г. - №1 (часть I). - Ст. 28.

17. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-I // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 19 августа 1993г. - №33. - Ст.1318.

18. Положение о порядке обеспечения пособиями по государственному социальному страхованию (утв. постановлением Президиума ВЦСПС от 12 ноября 1984 г. №13-6) (в ред. на 15 апреля 1992 г.) // Социальная защита. – 1995. - №4.

19. Постановление Правительства РФ от 19 сентября 1997 г. № 1207 «О федеральных целевых программах по улучшению положения детей в Российской Федерации на 1998-2000 годы» // Собрание законодательства Российской Федерации - 13 октября 1997 г., №41 - Ст. 4705.

20. Постановление Правительства РФ от 3 октября 2002 г. № 732 «О федеральной целевой программе «Дети России» на 2003 - 2006 годы» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 14 октября 2002г. - №41.

21. Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. №883 «Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 11 сентября 1995г. - №37. - Ст. 3628.

22. Постановление КМ РТ от 3 сентября 2001 г. № 603 «О дополнительных мерах по обеспечению безопасного материнств»

II. Научная литература

23. Авакьян С.А. Конституция России: природа, эволюция, современность: 2-е изд. - М.: РЮИД, «Сашко», 2000. – СПС «Гарант».

24. Сокальский Х.Д. Роль семьи в процессе развития., М.: 1994 – 28 с.

25. Афанасьева Т.М. Семья. М.: Просвещение,1988 г. – 284 с.

III. Учебная литература

26. Основы социальной работы. Павленок П.Д. М.: Инфра, 1999 – 368с.

27. Социальная помощь семье и детям//Под редакцией Иващенко Г.В., М.: 1994 – 149 с.

28. Социальная работа за рубежом//Состояние, тенденции, перспективы//Под редакцией Козлова А.А., М.: Флинта, 1998 – 218 с.

29. Теория и методика социальной работы//Под редакцией Зайнышева

И.Г., М.: ГАСБУ, 1995. - 320 с.

30. Теория и практика социальной работы//Методические материалы//Ответственные редакторы Панов А.М., Холостова Е.И., М.: ИСР, 1997.

31. Экономические основы социальной работы. Пантелеева Т.С.,

Червякова Г.А., М.: ГИЦ ВЛАДОС – 1999 – 160 с.

IV. Словари и энциклопедии

32. Словарь-справочник по социальной работе//Под редакцией Холостовой Е.И., М.: Юристъ, 1997

V. Статьи

33. «Личность – семья – общество: социальные проблемы, тенденции, прогнозы»//Материалы международной научно-практической конференции 1993 г. М.: 1994 г. – 48 с.

34. Социальное обслуживание населения, семьи и детей//Роль в современном российском обществ, проблемы и перспективы//Материалы международной научно-практической конференции «Семья в процессе развития». М.: 1994 – 8 с.

35. Семья как объект деятельности социального работника//Материалы международной научно-практической конференции «Семья в процессе развития». М.: 1994 г. – 154 с.

36. Развитие системы социального обслуживания населения. Стрельникова Н.Н.//Семья в России. № 2, 1996 г. – 127 с.

37. Мамонов В.В. Обеспечение демографической безопасности - приоритетная задача Российского государства // Журнал российского права - № 6 - 2002 г.

38. Семья в Российской Федерации//Статистический сборник материалов. М.: 1994 – 25 с.

39. Семья и социальная работа. Холостова Е.И. Материалы международной научно-практической конференции «Семья в процессе развития»., М.: 1994 г. – 8 с.

40. Социальная защита. Журнал № 1, 2001 г.

41. Стрельникова Н.И. Развитие системы социального обслуживания населения//Семья в России//№ 2 1996 – 127 с.

42. Лебедева Л.Ф. «Проблемы формирования семейно-ориентированных программ//Семья в России № 2, 1996 г. – 113 с.

43. Личность, семья, общество, взаимодействие в современных условиях//Семья в России//Архангельский В.И., Кумачева О.В. № 2, 1996. - 64 с.

44. Г.Т. Сухих и Л.В. Адамян. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России.

IV. Прочие источники

45. http://www.rfpa.ru/ Российская ассоциация «Планирование семьи» (РАПС)

46. http://www.unfpa.ru/

47.http://www.rahr.ru/ Сайт Российской Ассоциации Репродукции Человека.

48. http://www.raag.ru/Официальный сайт Российской Ассоциации акушеров-гинекологов (РААГ).

49. http://www.unrussia.ru/ официальное Интернет представительство Организации Объединённых Наций (ООН) в России.

50. http://www.who.int/ru/ Сайт Всемирной организации здравоохранения.

51. http://www.euro.who.int/?language=Russian Сайт Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения.

52. http://www.gks.ru/ Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики.

53. http://whodc.mednet.ru/rus/

54. http://ru.wikipedia.org/wiki/Профилактика_(медицина)

ПРИЛОЖЕНИЕ


[1] Теория и методика социальной работы/Под редакцией Зайнышева, - М. - 1994. - С.43-44

[2] Социальная помощь семье и детям./Под редакцией Иващенко,- М. - 1994 – С.34-35

[3] Семья и социальная работа. Холостова Е.И. Материалы международной научно-практической конференции «Семья в процессе развития»., М.: 1994 г. – С.8

[4] Семья. Афанасьева,- М.: Просвещение,1988. – С.65

[5] Семья и социальная работа. Холостова, Материалы международной научно-практической конференции «Семья в процессе развития»., М.: 1994. – С.78-79

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ