М.И.Степанов, Г.С.Архипов
Институт медицинского образования НовГУ
Вторичные иммунодефицитные состояния могут быть результатом многообразных негативных воздействий на организм. Клетки иммунной системы, ввиду их высокой активности, особенно чувствительны к нарушениям обмена веществ. Одной из частых предпосылок для развития иммунодефицита является недостаточное обеспечение организма витаминами и минералами [1]. Правильная коррекция подобных нарушений необходима для успешного лечения заболеваний, сопровождающихся проявлениями иммунологической недостаточности, таких как рецидивирующий герпес, пиодермии, хронические заболевания дыхательных путей.
Витаминные препараты, используемые в лечебных дозах, которые намного превышают профилактические, обладают способностью вызывать целый ряд побочных эффектов. Между витаминами и минералами выявлены многочисленные взаимодействия как синергичного, так и антагонистического характера [2-6]. Это усложняет как распознавание и трактовку дефицитных состояний, так и правильное использование витаминных и минеральных препаратов. Поэтому адекватная коррекция витаминной и минеральной недостаточности требует соответствующей диагностики.
В последнее время диагностические возможности лабораторной службы для клинической практики существенно расширились. Имеется возможность определять содержание витаминов и минералов в биологических жидкостях и тканях. Вместе с тем необходимо отметить малую доступность и высокую стоимость подобных исследований. Требуют решения многие вопросы по клинической трактовке определяемых лабораторных показателей и определения лабораторных норм [3-6].
Учитывая необходимость иметь доступную для клинической практики диагностику витаминной и минеральной недостаточности, была разработана клиническая шкала, позволяющая давать оценку возможности дефицита для 13 витаминов, 16 минералов и 4 витаминоподобных веществ. Современная вычислительная техника позволяет обрабатывать большие объемы информации, поэтому была сделана попытка привлечь достижения в области информатики для использования в оценке витаминно-минерального статуса у пациентов.
Материалы и методы
Сбор данных для оценки витаминной и минеральной недостаточности осуществлялся с использованием общеклинических методов обследования: выяснение жалоб, сбора анамнеза, осмотра кожи и слизистых. Оценивалось состояние волос, ногтей, зубов, скелета, мышц. Использовались результаты, полученные широко распространенными и доступными методами клинической лабораторной диагностики (общий анализ крови, уровень глюкозы и холестерина). При необходимости, проводились дополнительные обследования: ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина, антител к тиреопероксидазе.
Для перевода привычных клинических признаков в форму, пригодную для математической обработки, каждый симптом оценивался в баллах. Баллы складывались отдельно по каждому витамину и минералу в соответствии с выявленным признаками и их значимостью. Все расчеты выполнялись автоматически в среде Excel (версии 2003 и 2007 гг.) с использованием элементов векторной и матричной алгебры. Полученные результаты накапливались с использованием программы для управления базами данных Access 2007 из состава Microsoft Office.
При выполнении расчетов исходили из того, что патогномоничный симптом, характеризующий дефицит только одного витамина или минерала и не встречающийся при других состояниях, будет оцениваться в 1 балл. Выявление такого признака должно было однозначно определять наличие дефицита. Па- тогномоничные симптомы крайне редки в клинической практике, и при анализе литературы достоверно не выявлено наличие клинических проявлений, абсолютно характеризующих дефицит одного строго определенного витамина или минерала [2-6]. Обычно один признак может быть обусловлен дефицитом различных нутриентов. Чем большее количество витаминов и минералов при снижении их содержания в организме способно вызывать какой-то симптом, тем менее специфичным он будет и тем меньшее значение он имеет для выявления конкретных дефицитов. В связи с этим оценка каждого признака снижалась в соответствии с его специфичностью и пропорционально количеству состояний, при которых он выявлялся. Например, симптом, характерный для дефицита двух нутриентов оценивался в 1/2 балла, для трех — в 1/3 балла, для пяти — в 1/5 балла и т.д.
На основании литературных данных [2-6] была составлена таблица соответствия клинических признаков дефицитов конкретным витаминам и минералам. Основу ее строк составили 312 симптомов недостаточности, описанные в литературе. Данные по каждому витамину и минералу вносились в отдельные столбцы. Всего были внесены сведения по 50 нутриентам (13 витаминам, 6 витаминоподобным веществам, 31 минералу). Таким образом, была получена основная расчетная матрица 312*50, каждый столбец которой представлял собой вектор многомерного пространства, характеризующий в математической форме дефицит отдельного витамина и минерала. Набор признаков, имеющийся у пациента, также образовывал вектор, характеризующий клиническую картину имеющегося дефицита. Скалярные произведения векторов позволяли получить характеристику возможной недостаточности по каждому отдельному витамину или минералу в баллах. Превышение одного балла, как правило, указывало на высокую вероятность наличия дефицита и требовало коррекции в характере питания и приема соответствующих препаратов.
Дополнительно, помимо баллов, в программу была заложена возможность рассчитывать вероятность того, что комбинация имеющихся симптомов обусловлена именно дефицитом конкретного витамина или минерала. В случае, если шансы не превышали
50%, дефицит считался не доказанным. Данные в пользу недостаточности принимались в расчет при превышении вероятности 60-70%. При превышении 90% дефицит считался высоковероятным.
Одна из особенностей клинической картины витаминной и минеральной недостаточности заключается в том, что похожие симптомы могут появляться как в случае недостаточности, так и в случае избытка витаминов и минералов. Это снижает ценность некоторых клинических признаков. Для внесения необходимых поправок была создана дополнительная таблица, учитывающая возможность избыточного поступления микронутриентов в организм.
Некоторые клинические признаки не являются строго специфичными для нарушений обмена витаминов и минералов, они встречаются и при других заболеваниях. Это снижает их диагностическую ценность, поэтому в расчетную таблицу добавлен столбец «прочие», за счет которого производилась корректировка ценности симптома.
После составления таблицы выяснилось, что у 17 минералов отсутствует достаточно четкое описание клинических проявлений их недостаточности. Симптомы дефицита этих минералов носили неспецифический характер. Даже в случае полного набора характерных признаков сумма баллов не превышала одного. Результаты расчетов по данным минералам не выводились, но информация о клинических проявлениях была оставлена в таблице, так как это оказывало влияние на общую ценность симптомов и позволяло избежать неоправданного повышения их значимости. Достаточно четкое описание клинической картины дефицитов позволило в математической форме оценивать степень проявления недостаточности для 13 витаминов, 16 минералов и 4 витаминоподобных веществ.
В итоге была создана система комплексной оценки витаминно-минерального статуса, основанная на максимально возможном учете всех клинических признаков и позволяющая рационально подходить к решению вопросов коррекции вторичных иммунодефицитов, формирующихся на фоне нарушенного обмена веществ.
Результаты и их обсуждение
В современных условиях витаминная и минеральная недостаточность среди населения имеет ряд особенностей. Отсутствуют ярко выраженные клинические проявления дефицита какого-либо одного витамина или минерала. В чистом виде их можно наблюдать только в искусственно созданных экспериментальных условиях. Как правило, имеет место относительная недостаточность нескольких витаминов и минералов разной степени выраженности. Обусловлено это тем, что в обычных условиях имеется хорошая доступность разнообразных продуктов. Дефицит формируется за счет особенностей пищевых привычек, повышенного потребления витаминов при различных заболеваниях, хронических стрессовых состояниях, больших физических и умственных нагрузках. Антивитаминным действием и влиянием на минеральный обмен обладают многие лекарственные средства [1,3-6].
Полученная клиническая шкала позволяет выделять ключевые нарушения в обмене витаминов и минералов. Она во многом носит субъективный характер. Пациенты могут по-разному описывать свои проявления. Оценка симптомов в значительной мере зависит от врача. В существующих описаниях клинических проявлений дефицитов много неточностей и противоречий. Вместе с тем большое количество взаимно дополняющей информации нивелирует возможные погрешности. Диагноз не может быть поставлен только по наличию какого-то одного симптома, необходима совокупность нескольких признаков.
Сама клиническая шкала легко может быть изменена при поступлении новой информации, перерасчет ценности клинических признаков выполняется автоматически. В случае, если между литературными источниками имелись противоречия в соотнесении симптомов с определенными формами дефицитов, вопрос обычно решался в пользу снижения специфичности симптома. Принимались обе точки зрения, и симптом соотносился со всеми указанными формами. Соответственно, ценность данного признака снижалась.
В процессе работы со шкалой был накоплен клинический опыт, позволяющий уточнить некоторые проявления витаминной и минеральной недостаточности. К моменту написания данной статьи было обследовано с использованием данной методики более 300 пациентов, имеющих различные признаки вторичного иммунодефицита.