Аллергия и аллергические заболевания (стр. 21 из 28)

7) Коррекция отечного и спастического синдромов. В условиях применения

перечисленных медикаментов, особенно достаточно больших доз глюкокор-тикостероидов, нет необходимости для дополнительных назначений с целью

коррекции спастического синдрома. Если возникает необходимость, можно

дополнительно вводить спзмолитики (аминофиллин, бриканил, но-шпа, папаверин). При наличии отечного синдрома (отек-набухание головного мозга, отек легких, отек гортани и др.) инфузионная терапия проводится методом форсированного диуреза по, так называемому, дегидратационному типу. При этом инфузии предваряются введением салуретиков (лазикс) и при необходимости осмотиков (маннитол). С учетом естественных потерь жидкости (перспирация, кишечник) 20,0 мл. на 1 кг веса в час, при методике форсированного диуреза по дегидратационному типу объем инфузий за 1 час должен точно соответствовать количеству выделенной за 1 час мочи.

Однако следует еще раз напомнить, что эта методика должна реализоваться

только специалистами в отделении реанимации и интенсивной терапии с соответствующим контролем (ЦВД, КОБ, электролиты, часовой диурез, свертывающая система крови). Врачу общей практики следует помнить о необходимости введения 20 мг. лазикса (фуросемида) внутривенно или внутримышечно (2,0 мл. 1% раствора) и 20,0 мл. 40% глюкозы (осмотический эффект) при наличии отечного синдрома и вызвать реаниматолога.

8) Реанимационные мероприятия. Это, прежде всего, интубация или трахео-

стомия и перевод на искусственную вентиляцию легких, которые реализуются в реанимационном отделении. До прихода реаниматологов - воздуховод и вентиляция мешком АМБУ или рот в рот; при необходимости - непрямой массаж сердца.

В заключение этого раздела представляется целесообразным привести схему или определенный алгоритм действий в зависимости от фазы и степени шока (таблица 3).

Таблица 3.

СХЕМА ДЕЙСТВИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ

АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Фазы

Действия

Продромаль-

ный период

Эректильная

фаза шока

Шок 1

степени

Шок 11

степени

Шок 111

степени

Ограничение

контакта с

антигеном

Жгут, обкалывание, холод

Антигипок-

сическая защита ЦНС

Положение Тренделенбу-рга, кислород

седуксен

Положение Тренделенбу-рга, кислород

седуксен или

ГОМК

Положение Тренделенбу-рга, кислород

седуксен +

ГОМК

Кислород,

Седуксен +

ГОМК

Восстановле-ние гемоди-

намики

Согревание

Согревание, инфузии, гепарин, аскорбинка, эуфиллин

Согревание, инфузии, гепарин, аскорбинка, эуфиллин, коргликон, адреналин

Супрессия иммунного ответа

Дексазон 8 мг однократно

Дексазон

12 мг однократно

Дексазон

12 мг через 15-20 минут до получения эффекта

Дексазон

12 мг через 15-20 минут до получения эффекта

Дексазон

12 мг через 15-20 минут до получения эффекта или летального исхода

Нейтрализация БАВ

Тавегил

Тавегил, хлористый кальций

Коррекция ацидоза

Кокарбокси-лаза

Кокарбокси-лаза, бикар-

бонат натрия, трисамин

Кокарбокси-лаза, бикар-

бонат натрия, трисамин

Коррекция синдромов

Фуросемид, 40% глюкоза

Форсирован-ный диурез по дегидра- тационному типу

Реанимация

ИВЛ при нарушении дыхания

ИВЛ

4.5. Лечение синдрома Лайелла.

Прежде всего, следует подчеркнуть, что лечение синдрома Лайелла должно быть комплексным с учетом описанных ранее патогенетических моментов. Направления лечения синдрома следующие:

1. Создание условий для лечения.

2. Ограничение контакта с аллергеном.

3. Антигипоксическая защита ЦНС и обезболивание.

4. Дезинтоксикационная терапия с коррекцией гиповолемии, гемодинамики, микроциркуляторных расстройств и тромбогеморрагического синдрома.

5. Супрессия иммунного ответа, антигистаминные препараты.

6. Антибактериальная терапия при наличии обширных эрозий.

7. Местное лечение.

8. Создание условий для лечения. Больной должен находиться на противо-

пролежневом матрасе или в кровати типа гамака, под каркасом, обеспечивающим стерильные условия. При обширном поражении слизистых желудочно-кишечного тракта и невозможности самостоятельного питания, нельзя применять введение пищи через зонд - рекомендуется переход на полное парентеральное питание. При этом надо учитывать, что полное парентеральное

питание должно включать обязательный минимум, который на 1 кг массы

тела в сутки составляет: воды - 30 мл; белка - 0,7 г; углеводов - 2,0 г; жиров - 2,0 г; натрий -1,0 ммоль; калий - 0,7 ммоль; кальций - 0,11 ммоль; магний -

0,04 ммоль; железо - 1,0 мкмоль; марганец - 0,6 мкмоль; цинк - 0,3 мкмоль; медь - 0,07 мкмоль; хлор - 1,3 ммоль; фосфор - 0,15 ммоль; фтор - 0,7 мкмоль; йод - 0,015 мкмоль; тиамин - 0,02 мг; рибофлавин- 0,03 мг; никотиновая кислота - 0,2 мг; пиридоксин - 0,03 мг; фолиевая кислота - 3,0 мкг; цианкобаламин - 0,03 мкг; пантотеновая кислота - 0,2 мг; биотин - 5,0 мкг; аскорбиновая кислота - 0,5 мг; ретинол - 10,0 мкг; эргокальциферол - 0,04 мкг; витамин К - 2,0 мкг; альфатокоферол - 1,5 мкг.

Питание - это очень важный этап, создающий базу для успеха всей терапии, поэтому внимание к нему лечащего врача должно быть постоянным. Надо помнить, что недостаточно вводить только растворы аминокислот, жировые эмульсии и растворы углеводов. Их обязательно следует дополнять минеральными веществами водо- и жирорастворимыми витаминами в соответствии с приведенным обязательным минимумом. Потребность в акцентировании внимания на питании связана с отсутствием такого акцента в большинстве руководств, посвященных проблемам интенсивной терапии.

Поскольку у больных с синдромом Лайелла предполагается массивная инфу-

зионная терапия (включая парентеральное питание) им показана катетеризация

центральных вен (чаще - подключичная).

2. Ограничение контакта с аллергеном. Отмена лекарственных препаратов

спровоцировавших развитие синдрома, гипоаллергенная диета, щелочное питье,

энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, активированный уголь), ферментные

препараты, слизистые, обволакивающие отвары.

3. Обезболивание и антигипоксическая защита. Это направление соответствует

описанному для анафилактического шока (кроме положения Тренделенбурга).

Седуксен и ГОМК в описанных дозировках обладают достаточным аналгези-

рующим эффектом. Если требуется дополнительная анальгезия, предпочтение

следует отдать препарату тилидин (валорон), который может применяться в ви-

де капель (детям одна капля на год жизни, взрослым - 20 капель 4 раза в день),

капсул, свечей, подкожно.

5. Дезинтоксикационная терапия с коррекцией гиповолемии, гемодинами-

ки, микроциркуляторных расстройств и тромбогеморрагического синдрома.

Обязателен, описанный в разделе лечения анафилактического шока, интенсив-

ный контроль. Дезинтоксикационная терапия должна быть комплексной (кри-

сталлоидные и коллоидные растворы в соотношении 2:1). В основе дезинтоксикационной терапии растворы 5% глюкозы, трисоль или раствор Рингера, реополиглюкин, 10% раствор альбумина. Дезинтоксикация проводится по регидрата-

ционному типу форсированного диуреза, смысл которого заключается в том,

что с учетом естественных потерь (перспирация, кишечник), количество вводи-

мой жидкости за 1 час должно на 10-20 мл. превышать количество мочи за 1

час. Такая методика позволяет эффективно корригировать гиповолемию, гемодинамические и микроциркуляторный расстройства. Важным компонентом де-

зинтоксикационной и патогенетической терапии является использование альбумина под контролем за показателями белкового обмена, поскольку гипопротеинемия обязательный спутник синдрома Лайелла в связи с большими потерями

белка эрозивными поверхностями.

Существенное значение в процессе инфузионной терапии имеет контроль

за электролитами и КОБ, поскольку эти нарушения лежат в основе патогенеза

болезни и их коррекция имеет решающее значение. С целью коррекции электролитных и КОБ нарушений рекомендуется применять не чистую 5% глюкозу, а глюкозо-калий-инсулиновый раствор (раствор Соди-Поларес или поляризующая смесь), раствор Лабори, лактасол, кокарбоксилазу по описанной в разделе

лечения анафилактического шока методике, а также трисамин и бикарбонат натрия. Показано также внутривенное введение панангина, калия хлорида.

При отсутствии эффекта от дезинтоксикационной терапии в течение первых

суток, на исходе их или в начале следующих, показано применение плазмафереза.

Обязательно включение в комплекс терапии гепарина из расчета суточной

дозы 400-500 ЕД/кг. с интервалом между разовыми введениями не более 4-х часов под обязательным контролем за свертывающей системой крови.

Показано применение трентала из расчета 0,6 мг на 1 кг массы в час. Суточная доза для человека вестом 70 кг рассчитанная этим способом составит: 0,6 мг

х 70 х 24 = 1008 мг или 1 г в сутки. Данная доза разводится в 500,0 мл 5% глюкозы и вводится капельно медленно в течение 24-х часов.

6. Супрессия иммунного ответа, антигистаминные препараты. Глюкокортико-

стероиды являются обязательным компонентом лечения синдрома Лайелла, однако, ряд авторов (J. B. Sneddon, D. MacC. Jakson, 1984) ставят под сомнение их