Основной успех в лечении кислотозависимых заболеваний был достигнут благодаря открытию лауреатом Нобелевской премии Блэком возможности блокады Н2-рецепторов париетальной клетки и синтезу блокаторов Н2-рецепторов. И вот уже свыше 15 лет для лечения кислотозависимых заболеваний используется блокатор Н2 - рецепторов гистамина париетальной клетки - зантак (ранитидин). К 1995 году более 200 миллионов пациентов принимали зантак. Во всем мире выписано более 300 миллионов рецептов. Зантак зарегистрирован и применяется в 120 странах. Опубликованные клинические исследования зантака включают данные 27000 пациентов. Проведенные исследования показали, что зантак обладает выраженным антикислотным эффектом. Так, по результатам 24-часового мониторинга интрапищеводного и интрагастрального уровня рН (Дигитраппер MarkIII, Швеция), прием 150 мг препарата 2 раза в день купировал патологические желудочно-пищеводные рефлюксы, обеспечивал поддержание интрапищеводного уровня рН>4 на протяжении 98,3%, а интрагастрального - на 76% суточного времени, что практически исключает воздействие агрессивных факторов на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта. Аналогичные данные получены при парэнтеральном введении 50 мг препарата 4 раза в сутки.
Основными показаниями для назначения зантака являются:
· рефлюкс-эзофагит;
· язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки:
курсовое лечение - при обострении,
поддерживающая терапия - профилактика обострения,
терапия "по требованию";
· симптоматическая язва:
синдром Золингера-Элисона,
гиперпаратиреодизм,
системный мастоцитоз;
· язвенное кровотечение;
· геморрагический гастрит;
· с целью профилактики и лечения стрессовых и
медикаментозных гастродуоденальных изъязвлений;
· для профилактики послеоперационных осложнений
при недостаточности кардии и гастродуоденальном рефлюксе;
· хронический активный гастрит и дуоденит
с язвенноподобной и рефлюксоподобной диспепсией;
· острый и хронический панкреатит.
Рефлюкс-эзофагит РЭ (желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь) характеризуется воспалительно-дегенеративными изменениями пищевода, обусловленными забросом и длительной экспозицией в нем желудочного содержимого. В развитии РЭ важная роль принадлежит снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушению пищеводной перистальтики и механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (пищеводного клиренса), снижению резистентности слизистой оболочки (СО) пищевода к ацидо-пептическому повреждению. Определенное значение имеют увеличение объема желудочного содержимого за счет гиперсекреции и замедленного опорожнения, а также повышение внутрибрюшного давления. Однако несмотря на полиэтиологические и полипатогенетические механизмы, лежащие в основе желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), ведущая роль в развитии РЭ принадлежит агрессивному воздействию соляной кислоты на СО пищевода, и поэтому ключевым направлением в лечении является снижение желудочного кислотообразования .
Клинические симптомы РЭ: изжога, жжение и боли за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, при переедании; отрыжки, заброс кислого и горького содержимого в рот, избыточная саливация во время сна. Реже встречаются жжение в горле с неприятным вкусом и избыточным слизеобразованием в гортани, чувство "комка" в горле, боли в ухе и челюсти, кашель, охриплость голоса, неприятный запах изо рта.
Диагностические исследования. При проведении внутрипищеводной рН-метрии о наличии ЖПР свидетельствует падение интрапищеводного уровня рН ниже 4. Патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 мин. Интенсивность рефлюкса оценивается по наименьшему внутрипищеводному значению рН, а его высота - по уровню рН в различных отделах пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода является ведущим в диагностике выраженности воспалительного процесса. При отсутствии РЭ СО дистальной части пищевода гладкая, блестящая, бледно-розовая, четко определяется желудочно-пищеводное соединение (ЖПС). Для РЭ I-й степени характерны: слабо выраженная гиперемия и рыхлость СО на уровне ЖПС, легкая сглаженность последнего, исчезновение блеска слизистой дистальных отделов пищевода. При II-й степени РЭ наряду с выраженной гиперемией и отеком на верхушках складок выявляюся единичные эрозии. О III-й степени РЭ свидетельствуют сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно, и объем поражения СО дистального отдела пищевода составляет менее 50% площади пятисантиметровой зоны выше ЖПС. Для РЭ IV-й степени характерны циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения (изъязвления), занимающие всю пятисантиметровую зону и другие дистальные отделы СО пищевода выше ЖПС. При РЭ V-й степени обнаруживаются глубокие изъязвления и эрозии в дистальных отделах пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.
Лечение РЭ. Основными направлениями, используемыми в лечении, были:
1.Уменьшение агрессивности рефлюксата
2.Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера
3.Уменьшение времени контакта слизистой пищевода с кислотой.
Всем больным даются рекомендации по изменению стиля жизни.
РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНЫМ РЭ ПО ИЗМЕНЕНИЮ СТИЛЯ ЖИЗНИ
Рекомендации Примечания
1. Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см Уменьшает продолжительность закисления пищевода
2. Диетические ограничения:
-снизить содержание жира Жиры снижают давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
-повысить содержание белка Белки повышают давление НПС
-снизить объем пищи Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы
-избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, алкоголь, мята и др.) Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, алкоголь, мята также снижают давление НП.
3. Снизить вес при ожирении Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса
4. Не есть перед сном, не лежать после еды Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Прекратить курение Курение значительно уменьшает давление НПС
6. Избегать тесной одежды, тугих поясов Повышают внутрибрюшное давление, усиливает рефлюкс
7. Избегать приема ряда лекарств: антихолинергетиков, седативных, транквилизаторов, теофиллина, антагонистов кальция, простагландинов Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода
Тактика медикаментозного лечения определяется степенью выраженности РЭ. При РЭ I и II степени, наряду с изменением стиля жизни, на 4-6 недель назначается зантак по 150 мг 2 раза в день. Для купирования любого симптома рекомендуется дополнительно принимать 1-2 дозы антацидного препарата до 3 раз в сутки (маалокс, фосфалюгель, ремагель и др.). При достижении клинико-эндоскопической ремиссии больному рекомендуется прекратить прием зантака, но придерживаться предписанного стиля жизни и при появлении симптомов РЭ использовать антациды, а при их низкой эффективности - зантак по 150 мг в сутки до купирования симптомов болезни, обычно в течение 5-7 дней (терапия "по требованию").
Если к исходу 6-недельного курса лечения не наступила ремисия РЭ, то к проводимой терапии зантаком дополнительно назначается прокинетик - домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) по 10 мг 3 раза в день и сукральфат (вентер и др. син.) по 0,5 - 1,0 г 4 раза в сутки. Лечение продлевается до 8 нед. При сохраняющихся признаках РЭ к окончанию 8-недельного курса лечения дальнейший прием зантака прекращается и назначается омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель.
При РЭ III степени зантак назначается в сочетании с прокинетиками (мотилиум или координакс) и сукральфатом в вышеуказанных дозах на 6 недель. Если в течение данного срока наступает ремиссия, то в дальнейшем больной переводится на непрерывную поддерживающую терапию зантаком (150 мг/сутки), принимаемым через 1 час после ужина (в 19-20 час) в течение 12 месяцев и более. При отсутствии ремиссии РЭ к окончанию 6-недельного курса лечения вместо зантака назначается омепразол по 20 мг 2 раза в день, и лечение продолжалось 4-6 недель. Продолжительность приема прокинетиков составляет не более 6 недель, а сукральфата - 8 недель. Отсутствие или незначительный эффект от данной терапии дают основание для обсуждения возможности хирургического лечения.
При РЭ IV степени лечение должно начинаться с назначения омепразола по 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с прокинетиком и сукральфатом в вышеуказанных дозах в течение 6-8 недель. По достижении ремиссии больные продолжают непрерывную терапию зантаком (150 мг/сут), при появлении симптомов заболевания разрешается дополнительный прием антацидов. При отсутствии эффекта после 8-недельного курса лечения возникает необходимость обсуждения возможности хирургического лечения.
При РЭ V-й степени консервативная терапия проводится в качестве вспомогательной, предшествующей оперативному лечению. Ее принципы аналогичны терапии РЭ IV-й степени.
Использование зантака как виде монотерапии, так и в комплексном лечении приводит к быстрому купированию ведущих симптомов рефлюкс-эзофагита. К окончанию 6-недельного курса лечения клинико-эндоскопическая ремиссия наблюдается при рефлюкс-эзофагите I-II степени у 74-76% больных и почти у половины больных с III степенью активности.
Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое, рецидивирующее и прогрессирующее заболевание, склонное к развитию осложнений. ЯБ возникает и рецидивирует на фоне хронического активного гастрита (ХГ) и дуоденита, ассоциированных с Helicobacterpylori (HР). Для уточнения диагноза наряду с клиническими исследованиями необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией (не менее 2 кусочков из различных отделов желудка) для выявления НР в слизистой оболочке (СО) желудка.