В.В.Мотов (Тамбов)
«Психиатрический пациент поверяет [психиатру] свои сокровенные мысли в такой степени, как никто другой в этом мире. Он раскрывает врачу не только то, что прямо выражается словами, он обнажает всего себя, свои мечты, сновидения, свои фантазии, свои грехи и свой стыд… Было бы слишком – ожидать, что пациенты станут делать это, зная, что все, что они скажут - все, что психиатр узнает от них, может быть раскрыто всему миру…»
Taylor v. United States[1]
Представление о человеке, как независимой, самоуправляемой личности, имеющей безусловное право жить своей жизнью, руководствуясь собственными убеждениями, – фундамент, на котором стоит Америка.
Как и в случае с государством, самостоятельность и независимость предполагает наличие внешних границ и внутреннего пространства, вторжение в которое и неэтично, и незаконно.
Адекватное понимание границ собственной личности, того, где «я» начинаюсь и где заканчиваюсь,[3] - одно из необходимых условий для реализации прав на свободу от необоснованного вторжения во внутреннее пространство человека (privacy) и на неразглашение сведений, носящих личный характер (confidentiality).
Этическое регулирование
Информация, касающаяся самого себя, принадлежит человеку не меньше, чем, скажем, его собственный дом или автомобиль. Медицинская этика со времен Гиппократа налагала на врача обязанность не разглашать без согласия пациента полученные от него сведения (1).
Значительная часть комментариев к разделу 4 Принципов медицинской этики с аннотациями, специально применимыми для психиатрии (The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry, 2003) Американской психиатрической ассоциации (АПА) касается различных аспектов конфиденциальности в психиатрии (2).
Так, психиатр может раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте только с разрешения пациента или в случаях, когда того требует закон (п.1). Клинические данные и другая информация, используемая при обучении и подготовке материалов для публикации, должны быть представлены таким образом, чтобы анонимность пациентов была сохранена (п.3). При психиатрическом обследовании по запросу третьей стороны (например, суда или организации, работа в которой требует предварительного психиатрического обследования), психиатр обязан сообщить обследуемому, что правило конфиденциальности не распространяется на информацию, полученную в результате такого обследования (п.6). Сексуальная ориентация пациента и материал, относящийся к его фантазиям, обычно не рассматривается в качестве информации, имеющей отношение к делу (п.5). Если конфиденциальность информации понимается и принимается аудиторией, представление пациента на научную конференцию является этичным при условии его информированного согласия на презентацию и гарантий соблюдения его достоинства и автономии (п.10). Параграф 8 приведу в дословном переводе: «когда, на основании клинической оценки лечащего психиатра риск опасности представляется значительным, психиатр может раскрыть конфиденциальную информацию, полученную от пациента». Обратим внимание на язык п.8: «…психиатр может раскрыть…» («…the psychiatrist may reveal…”), а не «обязан» или «должен» (3). Если суд требует от психиатра раскрыть доверенную ему пациентом информацию, он [психиатр] может согласиться сделать это, но может выразить и несогласие (если такое несогласие находится в рамках закона, оно рассматривается АПА как этичное) [4]. В случае сомнений приоритет должен быть отдан праву пациента на конфиденциальность. Психиатр должен оставить за собой право поднять вопрос, насколько необходимым является раскрытие конфиденциальной информации в суде. Если такая необходимость установлена судом, психиатр может запросить право сообщить только ту часть информации, которая имеет отношение к рассматриваемому вопросу (4).
Правовое регулирование
Конфиденциальность информации, полученной врачом в процессе лечения пациента, защищена также различными правовыми актами.
Правовое регулирование осуществляется, например, через механизмы, заложенные в законодательных актах штатов, регламентирующих процесс лицензирования и сертификации врачей. Такие документы могут включать в себя как специальные положения, устанавливающие конфиденциальность информации, полученной от пациента, так и общее требование следовать в своей профессиональной деятельности этическому кодексу, принятому сообществом врачей данной специальности (5). Даже если такие документы не содержат ссылок на необходимость следовать профессиональному этическому кодексу, сам факт, что данная профессия лицензируется штатом, может подразумевать такую обязанность (6). В некоторых штатах информация, содержащаяся в медицинской документации, может быть защищена от разглашения отдельными правовыми актами. В большинстве случаев такие документы регламентируют порядок ведения медицинской документации в психиатрических учреждениях, финансируемых штатом.
Нарушивший принцип конфиденциальности психиатр может быть подвергнут дисциплинарному наказанию в виде штрафа, временного приостановления лицензии или ее отзыва (7). Между тем, гораздо более эффективным и часто применяемым в США инструментом, понуждающим врача со всей серьезностью относиться к сохранению конфиденциальности в системе: врач – пациент[5], является право пациента преследовать врача по суду за неправомерное раскрытие конфиденциальной информации. Необоснованное вторжение в частную жизнь (invasion of privacy), распространение дискредитирующей информации (defamation) и нарушение обязанностей, вытекающих из конфиденциальных профессиональных отношений ( breach of duty arising from a confidential professional relationship), – гражданские правонарушения, на которые чаще всего ссылается обращающийся с иском пациент [6].
Doe v. Roe (1977), вероятно, первое в США дело, где подробно рассматривался вопрос имеет ли право психиатр без ясно выраженного письменного согласия пациента делать достоянием общественности сведения о пациенте, полученные в процессе лечения и является ли право общества на получение информации более значимым в сравнении с правом пациента на конфиденциальность личной информации (8).
Dr. Joan Roe, психиатр с 50–летним стажем, в течение длительного времени лечила с помощью психоанализа пациентку по фамилии Doe. В последствии Dr. Roe опубликовала книгу, где дословно воспроизвела высказываемые пациенткой в процессе лечения фантазии, в т.ч. сексуального содержания, эмоциональные переживания, а также диагноз. Пациентка обратилась с иском к психиатру, требуя судебного запрета на публикацию и распространение книги, а также материальной компенсации за вторжение в частную жизнь. В ходе судебного разбирательства было установлено, что согласие на публикацию запрашивалось более 8 лет назад в процессе лечения пациентки и никогда не было получено в письменном виде; более того, как это следовало из показаний самой Dr. Roe, пациентка один день давала согласие, другой – нет. Судья Martin B. Stecher, формулируя решение суда, писал: «…врач, входящий в соглашение с пациентом о предоставлении медицинской помощи, берет на себя подразумеваемое обязательство сохранять в тайне все, что сообщает ему пациент относительно своего физического или психического состояния, равно как и все, что врачом выявляется в процессе обследования или лечения. Это в особенности справедливо в отношениях между психиатром и пациентом, т.к. в процессе психотерапии «пациент призывается открыто и откровенно обсуждать наиболее интимные и беспокоящие его личные темы… От него [пациента] ожидается вынесение на обсуждение всевозможных социально неприемлемых инстинктов и побуждений, незрелых желаний, извращенных сексуальных мыслей – короче говоря, непроизносимого, немыслимого, подавленного. Для того, чтобы говорить о таких вещах с другим человеком, требуется атмосфера необычайно высокого доверия, конфиденциальности и терпимости…» (9). Указав, среди прочего, что « любопытство или обучение медицинской профессии никогда не отменяло обязанности сохранения конфиденциальности», суд вынес решение в пользу истца (10).
Исключения из правила конфиденциальности
Американские авторы выделяют три ситуации, в которых от психиатра может потребоваться раскрыть конфиденциальные сведения, касающиеся пациента:
(1) Наличие в данном штате специального закона, обязывающего врача сообщать строго оговоренную информацию. Так, в большинстве штатов врач, имеющий достаточные основания предполагать жестокое обращение с ребенком, обязан сообщить об этом в указанную в законе организацию (11); почти во всех штатах от врача требуется информировать полицию о случаях обращения за медицинской помощью по поводу огнестрельных ранений (12); в ряде штатов врач обязан предоставлять сведения о лицах, «систематически употребляющих наркотические препараты» (habitual user of narcotic drugs) (13);
(2) Опасность пациента. Большинство штатов делает в данном случае исключение из правила конфиденциальности. При этом одни штаты позволяют[7] психотерапевту, а другие обязывают[8] его раскрыть информацию об угрозах пациента, высказанных им в процессе лечения, если, по мнению психотерапевта, пациент представляет опасность причинения серьезного вреда себе или другим (в некоторых штатах психиатр обязан предупредить[9] человека, в отношении которого пациент высказывает угрозы применения физического насилия; во многих штатах психиатр обязан раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте при инициировании процедуры недобровольной госпитализации);
(3) Необходимость давать показания в суде или на слушаниях, проводимых законодательными органами. Здесь следует отметить, что в ситуации, когда «требования обязательного раскрытия конфиденциальной информации вступают в конфликт с правами и интересами, которые высоко ценятся в свободном обществе», психиатр не может быть принужден[10] раскрыть суду или законодательному органу информацию о пациенте (13).