Введение
Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть, необходим целостный подход к обследованию и лечению больного. Психосоматическими заболеваниями называют физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей. Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека.
Нарушения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать следующие физиологические нарушения в разных органах и системах организма:
· в сердечнососудистой системе – учащение сердцебиения, изменение кровяного давления;
· в системе дыхания – его задержку, замедление или учащение;
· в пищеварительном тракте – рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;
· в сексуальной сфере – усиленную эрекцию, слабость эрекции, секрецию генитальной области, аноргазм;
· в мышцах – реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение, дрожание;
· в вегетативной системе – потливость, гиперемию и т. д.
Существуют психические психогенные заболевания:
· реактивные психозы;
· неврозы;
· патохарактерологические формирования личности;
· психосоматические заболевания.
К психосоматическим заболеваниям относится нервная анорексия. Психогенный компонент играет большую роль во многих органических заболеваниях: гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при инфаркте миокарда, мигрени, бронхиальной астме, язвенном колите, нейродермите и т. д.
Существует множество различных направлений в психосоматической медицине: психоаналитическая терапия, психодинамически-ориентированная терапия, трансперсональная терапия, позитивная психотерапия и т. д.
В данной работе будет рассматриваться психоаналитическая терапия в психосоматической медицине.
О психосоматике
Идеи психосоматики в конце 40-х – начале 50-х гг. развил и систематизировал, вместе со своей рабочей группой, Франц Александер (1891–1964) – один из ведущих американских психоаналитиков своего времени. Благодаря своим работам об эмоциональных причинах возникновения гипертонии и язвы желудка, он стал одним из основоположников психосоматической медицины.
Александер был убежден в том, что прогресс в этой области требует принятия основного постулата: психологические факторы, влияющие на физиологические процессы, должны подвергаться настолько же подробному и тщательному изучению, как это принято при исследовании физиологических процессов. Психологические процессы в своей основе не отличаются от других процессов, имеющих место в организме. Они в то же время являются физиологическими процессами и отличаются от остальных телесных процессов только тем, что воспринимаются субъективно и могут быть переданы вербально окружающим. Они могут поэтому изучаться психологическими методами. Каждый телесный процесс прямо или косвенно подвержен влиянию психологических стимулов, поскольку организм в целом представляет собой единицу, все части которой взаимосвязаны между собой.
В современном представлении существует такой тезис: «нет психосоматических болезней, а есть психосоматические больные». Он касается того, что не надо бросаться в крайности, объясняя все либо физиологией, либо психологией. Но существует ряд болезней, происхождение которых в основном связано с психологическими причинами. В 1950 г. Александер дал перечень семи классических психосоматических болезней: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, гипертиреоз (тиреотоксикоз), бронхиальная астма, язвенный колит и нейродермит. Позже этот список был дополнен, было проведено огромное количество исследований, но безусловная принадлежность этой семерки к психосоматике считается доказанной.
Вообще же спектр психосоматических расстройств широк и включает в себя: психосоматические реакции – кратковременные изменения различных систем организма (повышение давления, учащеннное сердцебиение, покраснение, побледнение и т. д.; функциональные неврозы органов (без объективных признаков поражения этих органов), соматоформные расстройства (постоянные жалобы на боли и неприятные ощущения, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения, четкая взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами); конверсионные расстройства (с четкими и символическими проявлениями личностных особенностей пациентов и влиянием психотравмирующих факторов; и, собственно психосоматические заболевания.
Если говорить общепопулярным языком, возникновение психосоматических расстройств напрямую связано с подавлением своих эмоций и желаний, т. е. их нужно выражать, но и здесь можно попасть в крайность, если это касается неприемлемых или агрессивных желаний. Как все это связать и научиться владеть собой – для этого и существует психотерапия и психоанализ.
расстройство психосоматика патогенез лечение
Рассмотрим психоаналитическое понимание психосоматических заболеваний. Психосоматическая линия развития болезни состоит из следующих элементов:
– симптом – эмоциональное истощение, отсутствие чувств, депрессия, бедность фантазии;
– конфликт – потеря объекта (реальная или мнимая, т. е. это может быть как реальный объект, так и, к примеру, профессиональная деятельность), отсюда
– нарциссическая травма и агрессивная защита;
– личностные особенности – неуверенность и слабость Я, которое проявляется, как недостаточная интроспекция (самонаблюдение), нарушенное базисное доверие, пониженная фрустрационная толерантность (низкий порог чувствительности к раздражителям) с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к научению новым эмоциональным установкам.
Таким образом, упрощенно, линия психосоматического заболевания может развиваться так: потеря, которая воспринимается, как нарциссическая травма и чувство потери воспринимается непреодолимым – депрессия с чувством беспомощности и безнадежности – телесные нарушения.
В целом же в объяснении психосоматических заболеваний признается многофакторность – совокупность причин, которые взаимодействуют между собой. Основные из них:
– неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями (поломки хромосом, генные мутации),
– наследственная предрасположенность к психосоматическим нарушениям,
– нейродинамические сдвиги, связанные с изменением деятельности ЦНС – предполагается накопление аффективного возбуждения – тревоги и напряженной вегетативной активности,
– личностные особенности – в особенности – инфантилизм, алекситимия (неспособность воспринимать и обозначать словом чувства), недоразвитость межличностных отношений, трудоголизм;
– черты темперамента, к примеру, низкий порог чувствительности к раздражителям, трудности адаптации, высокий уровень тревожности, замкнутость, сдержанность, недоверчивость, преобладание отрицательных эмоций над положительными,
– фон семейных и других социальных факторов,
– события, приводящие к серьезным изменениям в жизни (в особенности у детей),
– личность родителей – у детей – по Винникоту, дети с психосоматикой имеют пограничных матерей; семейная дезинтеграция.
При анализе роли наследственности и окружающей среды было установлено, что в 30 % случаев имеет значение наследственность, в 40 % – взаимодействие с окружающей средой, и 30 % – прочие.
Психоанализ придает очень важное значение факторам влияния окружающей среды, в особенности – нарушениям отношений. Это уже упоминавшаяся ситуация потери, переживания разлуки или смены окружающей среды, у детей также смена воспитателей или отсутствие матери или отца.
С точки зрения психодинамики, упомянутые реакции психосоматических больных (депрессивность после потери объекта на уровне стадии сепарации – индивидуации, нарциссические нарушения, орально-регрессивные черты, агрессивная защита, ограниченная способность к интроспекции) могут быть объединены понятием «прегенитальное нарушение созревания», что в совокупности с набором основных защит – отрицанием, расщеплением, проективной идентификацией, достаточно часто связывает психосоматические нарушения с пограничным уровнем развития личности.
Психоаналитическая терапия. Скрытое измерение: психосоматическая ось сознания
Фрейд использовал динамичное взаимодействие между «неврозом тревоги» и «истерией» как базу для фундаментального разграничения «актуальных неврозов» и «психоневрозов». Со временем в категорию актуальных неврозов были включены неврастения и ипохондрия. Фрейд рассматривал (Freud, 1895/1894) невроз тревоги как прямую противоположность неврастении, в общих чертах отличающихся друг от друга накоплением возбуждения в первом случае и его дефицитом во втором. Эти явления, считал Фрейд, были противоположны по этиологии: сексуальная абстиненция в случае неврозов тревоги, и чрезмерная мастурбация при неврастении (Freud, 1898). Позднее Фрейд сравнил эту пару с ипохондрией, при которой пациент «изымает интерес и либидо – последнее в особенности – из объектов внешней среды и концентрирует их на органе, занимающем его внимание» (Freud, 1914, p. 83).
Затем Фрейд сравнил эти три «актуальных невроза» (неврастению, ипохондрию и невроз тревоги) с их психоневротическими двойниками, что привело к образованию трех новых контрастных пар: невроз тревоги – истерический невроз тревоги, неврастения – конверсионная истерия, и ипохондрия – парафрения (психоз). Элементы пар связаны со своими психоневротическими двойниками по ряду признаков. Во-первых, имеется сходство механизма конверсии, о чем свидетельствует «факт, что при неврозе тревоги телесные ощущения подвергаются определенной конверсии» (Freud, 1895/1984, p. 98). Во-вторых, наблюдается сходство клинических проявлений, что доказывает факт, что «истерия…, которая имитирует такое множество органических расстройств, может легко принять облик одного из «актуальных неврозов» путем усиления симптомов последнего до истерических» (Freud, 1898, p. 270). В третьих, соприкосновение между элементами таково, что любой психоневроз имеет «актуальный» фундамент, и любой актуальный невроз развивает психоневротическую «кору» или «раковину».