Смекни!
smekni.com

Психиатрия Коркина (стр. 101 из 142)

396 Часть III. Частная психиатрия

Этиология и патогенез. Отношение к функциональным психо­зам позднего возраста представителей разных психиатрических школ и направлений неоднозначно. Одни исследователи отрица­ют нозологическую самостоятельность этих психозов, рассматри­вая их как видоизмененные старением, атипичные варианты ши­зофрении, маниакально-депрессивного психоза, реактивных или соматогенных психозов. Другие психиатры признают существо­вание особых функциональных психозов позднего возраста.

Сведения об этиопатогенезе функциональных психозов позд­него возраста являются в значительной мере гипотетическими.

Давние представления об обусловленности этих психозов на­ступающими в ходе старения нейроэндокринными и другими би­ологическими сдвигами пока не получили достоверных научных доказательств. Значение процессов старения в генезе функцио­нальных психозов позднего возраста отчасти подтверждается клиническими связями части этих психозов с патологическим климаксом.

Наиболее распространена концепция, в соответствии с кото­рой функциональные психозы позднего возраста возникают в ре­зультате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них от­носят, наряду с биологическим и психологическим старением, психические травмы и соматические вредности (Жислин С.Г., Плотников СМ.). Определенная роль в генезе этих психозов от­водится неблагоприятным социально-психологическим послед­ствиям старения: уход на пенсию, социальная изоляция, жилищ-но-бытовое и экономическое неблагополучие (Шахматов Н.Ф.). За рубежом получила признание гипотеза, в соответствии с кото­рой функциональные психозы позднего возраста (особенно инво­люционные параноиды) рассматриваются как неосознаваемые защитные реакции личности на ситуацию старения.

Установлена предрасположенность к функциональным пси­хозам позднего возраста лиц определенного психического склада. Многим больным инволюционной депрессией преморбидно свойственны черты тревожной мнительности, гипотимный эмо­циональный фон. Большинство больных инволюционным пара-ноидом изначально отличаются бескомпромиссностью, прямо­линейностью, неуживчивостью, психической инертностью.

Конкретные патогенетические механизмы функциональных психозов позднего возраста неизвестны.

Диагноз. Диагностика функциональных психозов позднего возраста основана на выявлении впервые возникшего после 40—45 лет психотического состояния с характерной клинической картиной и течением: затяжной однократный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрессии, хронический интерпретатив-

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 397

ный бреде преимущественно ущербной тематикой, затяжной гал­люциноз. Диагнозу функционального психоза позднего возраста противоречит выявление таких продуктивных расстройств, как бред воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматиз­мы. Обязательное условие диагностики этих психозов — отсутст­вие на отдаленных этапах выраженного органического снижения уровня личности или слабоумия.

Распространенность. Сведения о распространенности функцио­нальных психозов позднего возраста фрагментарны и противоречи­вы. По разным данным, больные функциональными психозами со­ставляют от 11 до 48% всех больных психозами в позднем возрасте.

Прогноз. Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз, как правило, неблагоприят­ный вследствие затяжного или хронического, многолетнего тече­ния. Клиническое выздоровление наблюдается исключительно редко. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто пред­шествуют летальному исходу.

Лечение и профилактика. Терапия функциональных психозов позднего возраста обычно начинается в стационаре и продолжа­ется в амбулаторных условиях в течение длительного времени. В связи с обострениями психоза нередко возникает необходимость в повторных госпитализациях. Основное лечение — медикамен­тозное. Дозы большинства психотропных средств, назначаемых больным предстарческого возраста, составляют 2/3—1/2 средних доз соответствующих препаратов, применяемых у лиц молодого и среднего возраста. При лечении престарелых дозы психофарма­кологических средств уменьшаются до 1/3, а чаще до 1/4, по срав­нению с дозами, используемыми у больных зрелого возраста.

Больным инволюционной депрессией показано сочетание антиде­прессантов седативного или сбалансированного действия (амитрипти-лин, анафранил, рекситин, паксил) с нейролептиками. При ажитиро-ванной депрессии используются нейролептики седативного действия (тизерцин, азалептин, пропазин). Наличие бредового компонента в структуре депрессивного психоза является основанием для назначения нейролептических средств с антипсихотическим действием — трифта-5ина, этаперазина, клопиксола в малых дозах, галоперидола в малых дозах, рисполепта. Во многих случаях оправдано назначение эглонила, учитывая его антидепрессивные и противобредовые свойства.

У больных инволюционного возраста с глубокой и с гойкой де­прессией, бредом Котара при неэффективности психофармакоте­рапии и отсутствии соматических и неврологических противопо­казаний используют электросудорожную терапию (6—10 сеансов).

При бредовых психозах и галлюцинозах применяют нейро­лептические средства с антипсихотическим эффектом.

398 Часть III. Частная психиатрия

Существенное место в комплексной терапии функциональ­ных психозов позднего возраста принадлежит коррекции сомати­ческой патологии, возрастных недугов и уходу за физически не­мощными, неспособными к самообслуживанию больными. Пси­хотерапия в форме успокаивающих и ободряющих бесед и житей­ских рекомендаций играет вспомогательную роль. Она направле­на на восстановление и закрепление социальных связей

Профилактика функциональных психозов позднего возраста заключается прежде всего в предупреждении патологического климакса, преждевременного или быстропрогрессирующего ста­рения и возрастных недугов Профилактическое значение имеют все мероприятия, повышающие устойчивость стареющей лично­сти к биологическим и психологическим стрессам, достаточная активность после прекращения трудовой деятельности, замена утраченных интересов новыми, доступными по возрасту увлече­ниями, сохранение социальных связей.

Экспертиза. Больные функциональными психозами позднего возраста нетрудоспособны В случае совершения правонаруше­ния признаются невменяемыми.

27.2.3. Сенильные и пресенильные деменции (атрофические заболевания головного мозга)

К сенильным и пресенильным деменциям относят состоя­ния прогрессирующего тотального слабоумия с началом в по­зднем возрасте, которые обусловлены церебрально-атрофичес-ким процессом.

Наряду с разным возрастом начала сенильные и пресениль­ные деменции имеют ряд клинических и патологоанатомических отличии. Особенно значима в практическом отношении сениль-ная деменция.

27.2.3.1. Сенильная деменция (старческое слабоумие)

Клинические проявления и динамика. Сенильное слабоумие обычно развивается в возрасте 65-85 лет, хотя возможно и более раннее и более позднее начало Начало болезни почти всегда мед­ленное, малозаметное, с характерологических изменений. Эти изменения напоминают личностные сдвиги, свойственные есте­ственному старению, но отличаются от последних выраженнос­тью, утрированностью, более быстрым прогрессированием На инициальном этапе индивидуальные психологические особенно­сти заостряются, а в дальнейшем сглаживаются Наступают пато­логические изменения личности, типичные именно для старчес­кого слабоумия (сенильная психопатизация личности). Больные становятся в характерологическом отношении похожими друг на друга.

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 399

Им свойственны карикатурный эгоцентризм, черствость, ску­пость, собирательство старых ненужных вещей. Пропадают преж­ние интересы и увлечения Одновременно растормаживаются элементарные биологические потребности Неумеренно усилива­ется аппетит. Появляется своеобразная гиперсексуальность в ви­де повышенного интереса к молодым лицам противоположного пола, склонности к разговорам на эротические темы, а иногда и попыток развратных действии с малолетними. Преобладает угрю­мо-раздражительное настроение. В целом душевная жизнь стано­вится все более примитивной, однообразной.

Уже на начальном этапе заболевания возникают признаки мнестико-интеллектуальнои недостаточности, которая неу­клонно нарастает, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада всей психиче­ской деятельности.

Прежде всего страдает механическая память. Далее выявляется фиксационная амнезия, приводящая сначала к дезориентировке во времени, а затем и в окружающей обстановке. Значительно позд­нее расстраивается ориентировка в собственной личности, иногда доходящая до неузнавания собственного отражения в зеркале. По­следующие расстройства памяти развиваются по закономерностям прогрессирующей амнезии Запасы памяти утрачиваются в направ­лении от недавно приобретенных, менее прочных знании и навы­ков, ко все более старым и автоматизированным Со временем па­мять опустошается настолько, что больные не знают, где они живут, сколько у них детей, не помнят их имен, не могут назвать свои воз­раст, профессию. Пробелы в памяти часто заполняются ложными воспоминаниями (замещающими конфабуляциями).